Strategie pro vyšetřování endocervikálního kanálu u žen s abnormální screeningovou cytologií a negativní kolposkopií

Rakovina děložního čípku je vážným problémem veřejného zdraví s vysokou incidencí a úmrtností, zejména v místech s nižším indexem lidského rozvoje (HDI) a horším přístupem k preventivním zdravotním opatřením a děloha má jako nezbytný faktor přetrvávající infekci lidským papilomavirem (HPV). , kterou lze odhalit ve více než 99 % případů. Existuje nejméně 15 souvisejících s rakovinou děložního čípku. Tyto HPV se nazývají vysoce rizikové onkogenní HPV (HR-HPV). Existuje dlouhé období evoluce od infekce, její přetrvávání vedoucí k prekurzorovým lézím k rozvoji invazivní fáze onemocnění. Prevenci rakoviny děložního čípku lze dosáhnout především pomocí vakcín, které zabraňují HPV infekci epiteliálních buněk děložního čípku. Další forma prevence rakoviny děložního čípku, nazývaná sekundární prevence, je založena na screeningu prekurzorových lézí prostřednictvím periodického opakovaného odběru vzorků děložního hrdla v populaci asymptomatických žen. Nejpoužívanějším testem ve světě je konvenční cytologie, tzv. Papanicolaou nebo preventivní. V nedávné době některé země přijaly výzkum HPV DNA ve vzorcích odebraných podobným způsobem jako cytologie, ale uložených v kapalném médiu, což umožňuje, v závislosti na situaci, provést cytologické vyšetření ve stejném materiálu. Periodický screening umožňuje identifikaci žen se změnami v testech, které naznačují vyšší riziko prekurzorových lézí, a doporučení k léčbě lézí ještě v preinvazivní fázi onemocnění. Brazilské směrnice pro screening rakoviny děložního čípku Ministerstva zdravotnictví z roku 2016 doporučují periodické opakování konvenčního cytologického stěru u žen ve věkové skupině 25 až 64 let po zahájení sexuální aktivity a s tříletým intervalem po dvou letech. po sobě jdoucí testy, s ročním intervalem, normální. Ženy s diagnózou abnormální cytologie podle vědeckých pokynů specifických pro danou zemi, v souladu s pravidly vyšší pravděpodobnosti rizika přítomnosti preinvazivních nebo invazivních lézí, jsou odesílány na doplňkovou propedeutiku s kolposkopií. Kolposkopie je vizuální inspekční vyšetření děložního čípku pomocí zvětšovací čočky, při dostatečném osvětlení a za použití speciálních činidel, jako je kyselina octová, která je považována za nepostradatelnou, a roztoky obsahující jód, jako je Schillerův roztok. Cílem kolposkopie je identifikovat podezřelé oblasti abnormality na povrchu děložního čípku, nasměrovat nejlepší místo pro cervikální biopsii k získání histopatologického potvrzení pro počáteční hodnocení rozsahu lézí, což jsou informace, které jsou zásadní pro plánování dalších kroků. Identifikace transformační zóny (TZ) pomocí kolposkopie je považována za klíčový bod při posuzování validity kolposkopických nálezů. Je to oblast nejvyššího rizika pro vznik HPV-indukovaných lézí a tvorbu prekurzorových lézí. TZ musí být viditelná a klasifikovaná, aby byla potvrzena validita výsledků kolposkopie a aby byly označeny možné potíže při interpretaci výsledků a definování nejlepšího diagnostického a terapeutického přístupu. Současná klasifikace TZ je založena na viditelnosti squamokolumnárního spojení (SCJ). Když je JEC zcela viditelný a v ektocervixu, je klasifikován jako ZT typu 1 (ZT1), a když je JEC zcela viditelný a má jak ektocervikální, tak endocervikální složku, je klasifikován jako ZT typu 2 (ZT2). Když ZT má JEC neviditelný nebo částečně viditelný v endocervikálním kanálu, je klasifikován jako ZT typu 3 (ZT3). V situacích s indikací excizního výkonu ZT, ať už pro diagnostiku nebo léčbu, řídí provedení excizního výkonu typ ZT, protože u ZT typu 1 musí mít excize hloubku do 1,0 cm (EZT1 ); při ZT typu 2 excize s hloubkou mezi 1,5 až 2 cm (EZT2); a při ZT typ 3 excize s hloubkou mezi 2 až 2,5 cm (EZT3) nebo klasická konizace. Ačkoli obecné pokyny pomáhají při léčbě většiny případů, častou situací v každodenní praxi jsou potíže s kolposkopickým vyšetřením lézí endocervikální lokalizace. Nejčastější situací je kolposkopie indikovaná abnormální cytologií, jako je ASC-H+ (atypické dlaždicové buňky neurčeného významu, neschopné vyloučit lézi vysokého stupně nebo horší) a žádný abnormální kolposkopický nález v děložním čípku a pochvě. V této situaci nesoulad mezi cytologií a kolposkopií a přítomností ZT3. Podle brazilských guidelines je na základě konsenzu specialistů doporučeno provést došetření endocervikálního kanálu před případnou indikací excizního výkonu typu 3 (EZT 3) nebo klasické konizace. Pro toto počáteční hodnocení endocervikálního kanálu, ačkoli studie ukazují podobné důkazy o diagnostické výkonnosti mezi dalšími technikami čištění kartáčkem a kyretáží. První možností by bylo odebrat další vzorek z endocervikálního kanálu kartáčováním pro cytologické hodnocení, což je technika, která se snadněji provádí, je méně invazivní, méně bolestivá a má nižší míru neuspokojivého odběru vzorků. Druhou možností by byl odběr přes kyretáž a vzorek fixovaný v pufrovaném formalínu a následné histopatologické vyhodnocení. Tato technika je však náročnější na provedení, má vyšší míru neuspokojivého odběru vzorků, je bolestivější a závisí na zkušenostech služby. Na této lince mohou některé země nebo laboratoře analyzovat další vzorek pomocí vzorku endocervikálního kartáčku fixovaného v pufrovaném formalínu, který je v Brazílii stále neobvyklý, následujícím způsobem: centrifugací formalizovaného materiálu, separací buněk a zahrnutím buněčného agregátu do parafínu , nazývaný "buněčný blok" a zpracován tak, jak se to dělá pro histologické hodnocení. V poslední době se zkoumá vznik nových diagnostických nástrojů, jako je tekutá cytologie, použití testování HPV DNA, biomarkery p16 a Ki-67, jak se zapojit do vyšetřování změněných screeningových testů a mohou přidat informace v vyšetření možných endocervikálních lézí. V případech obtíží při kolposkopickém hodnocení uvedeném výše. Tyto nové testy ve spojení s dodatečnou opakovanou cytologií nebo kyretáží endocervikálního kanálu by mohly pomoci při identifikaci žen, u kterých je největší pravděpodobnost, že se setkají s vysoce kvalitními cervikálními intraepiteliálními lézemi nebo rakovinou, a snížit tak falešně pozitivní a falešně negativní cytologii kolposkopie. Tyto další přístupy umožňují efektivnější vývojový diagram s menším rizikem iatrogenních nebo zbytečných excizních postupů. Tyto další přístupy umožňují efektivnější vývojový diagram s menším rizikem iatrogenních nebo zbytečných excizních postupů. Optimalizujte zdroje vyšetřovacích strategií a minimalizujte nepříznivé dopady na fyzickou a emocionální sféru ženy během procesu vyšetřování. Brazilské směrnice z roku 2016 doporučují vyloučit vaginální léze a provést vyšetření endocervikálního kanálu před provedením excizního postupu při nesouladu mezi cytologií vysokého stupně a normální kolposkopií. Ve stejném duchu americká společnost pro kolposkopii a cervikální patologii (ASCCP) 2019 vodítko v tomto ohledu. Usměrňuje preferenci provádění endocervikální kyretáže u netěhotných pacientek s neadekvátní kolposkopií, v rizikové situaci a bez zjištěné léze. Doporučuje kolposkopii a endocervikální odběr vzorků při atypii glandulárních buněk a provedení excize ZT typu 3 (EZT3), tedy excize s větším rozšířením a hloubkou kanálu a může vést k několika budoucím komplikacím, jako je zvýšená budoucí porodnické riziko, stenóza kanálu, znesnadňují sledování, ať už kolposkopií nebo cytologií. K dnešnímu dni panuje mezi odborníky kontroverze. Vědecké studie neposkytují konzistentní výsledky o tom, které vyšetření představuje lepší diagnostický výkon. Buď další endocervikální kartáčování pro cytologii. Ať už endocervikální kyretáž nebo dokonce použití dalších biomolekulárních testů, před indikací excizního výkonu. Hypotéza: 1. výkonnost tekutého cytologického vzorku (vzorek endocervikálního kartáčku) bude podobná jako u pufrované cytologie fixované formalínem hodnocené pomocí "buněčného bloku";2. vyhodnocení "buněčného bloku" získaného ze vzorku endocervikálního kartáčku bylo proveditelné a získalo dobrou přesnost. V porovnání s cytologií na bázi kapaliny;3. Hodnocení vzorku získaného endocervikální kyretáží bude mít diagnostický význam asi u 20 % hodnocených případů;4. Výkon výzkumu HPV DNA cervikální cytologie na bázi tekutiny bude lepší, když bude spojen s jinými vyšetřovacími metodami: cytologií na bázi tekutiny, „buněčným blokem“ nebo endocervikální kyretáží;5. Výkon biomarkerů p16 a Ki-67 v endocervikálních vzorcích bude rozhodující pro stanovení diagnózy, když ostatní metody byly nedostatečné. Primární cíl: Porovnat výkon dalších strategií při detekci prekurzorových nebo invazivních lézí v endocervikálním kanálu u žen se screeningovou cytologií s ASC-H nebo horší as počáteční kolposkopií bez podezřelých obrazů v děložním čípku a pochvě Sekundární cíl: Vyhodnotit výkon následující strategie při vyšetřování endocervikálního kanálu podle konečné diagnózy:1. Tekutá konzervovaná endocervikální kartáčková cytologie;2. "buněčný blok" získaný z pufrovaného endocervikálního kartáčku fixovaného formalínem;3. Vzorek získaný z endocervikální kyretáže;4. výzkum HPV DNA provedený na tekuté cervikální cytologii provedené při vstupním hodnocení;5. Detekce biomarkerů p16 a Ki-67 v tekuté cytologii a p16 v "buněčném bloku" a v endocervikální kyretáži.

Metodika analýzy dat: Informační banka vygenerovaná Red Cap bude zkontrolována za účelem posouzení možných nesrovnalostí nebo chyb ve vyplnění, které budou opraveny pomocí původních informací zaznamenaných ve zdravotní dokumentaci. Bude zpracována konečná digitální tabulka, která nahradí identifikaci subjektů číslem objednávky. Pouze výzkumníci budou znát původ informací. Tato konečná tabulka bez identifikace bude použita pro statistickou analýzu. Nejprve bude provedena deskriptivní statistická analýza s výpočtem podílů a příslušných 95% intervalů spolehlivosti (95% CI) pro studované proměnné a jejich kategorie podle doplňkových diagnostických metod a konečné diagnózy. Pro deskriptivní analýzu se v případě potřeby použijí chí-kvadrát a Fisherův test, přičemž se pro statistickou významnost uvažuje p-hodnota menší než 0,05. Dále bude provedena analýza typu diagnostického testu s výpočtem senzitivity (SENS), specificity (SPEC), negativní prediktivní hodnoty (NPV) a pozitivní prediktivní hodnoty (PPV) každého dalšího postupu při definování konečné diagnózy. Bude testována přesnost různých asociací mezi metodami. K provedení těchto statistických postupů bude použit software G*Power v. 3.1.9.2. Jako zlatý standard pro provedení testu bude použita histologie nebo 12měsíční sledování v půlročních intervalech s negativními výsledky kolposkopie a cytologie.