Az endocervikális csatorna vizsgálatának stratégiái kóros citológiai szűréssel és negatív kolposzkópiával rendelkező nőknél

A méhnyakrák súlyos népegészségügyi probléma, magas előfordulási és halálozási arányokkal, különösen azokon a helyeken, ahol alacsonyabb a humán fejlettségi index (HDI), és kevésbé férnek hozzá a megelőző egészségügyi intézkedésekhez, és a méhben szükséges tényező a humán papillomavírus (HPV) tartós fertőzése. , amely az esetek több mint 99%-ában kimutatható. Legalább 15 kapcsolódik a méhnyakrákhoz. Ezeket a HPV-ket magas kockázatú onkogén HPV-nek (HR-HPV) nevezik. A fertőzésből való kifejlődés hosszú ideig tart, annak fennmaradása a prekurzor elváltozásokat eredményezi a betegség invazív fázisának kialakulásáig. A méhnyakrák megelőzése elsősorban olyan vakcinákkal valósítható meg, amelyek megakadályozzák a méhnyak hámsejtjeinek HPV-fertőzését. A méhnyakrák megelőzésének egy másik formája, az úgynevezett másodlagos megelőzés, a prekurzor elváltozások szűrésén alapul, időszakos ismételt méhnyak-mintavétellel tünetmentes nők populációjában. A világon a legszélesebb körben alkalmazott teszt a hagyományos citológia, az úgynevezett Papanicolaou vagy preventív. A közelmúltban egyes országokban átvették a HPV DNS kutatását a citológiához hasonló módon gyűjtött, de folyékony közegben elhelyezett mintákban, ami lehetővé teszi a helyzettől függően, hogy a citológiai vizsgálatot ugyanabban az anyagban végezzük. Az időszakos szűrés lehetővé teszi azoknak a nőknek az azonosítását, akiknél a tesztek olyan változásai mutatkoznak, amelyek nagyobb kockázatot jeleznek a prekurzor elváltozások fellépésére, és a még a betegség pre-invazív fázisában lévő elváltozások kezelésére utalhatnak. Az Egészségügyi Minisztérium 2016. évi brazil méhnyakrák-szűrési irányelvei a hagyományos citológiai kenet rendszeres megismétlését javasolják a 25 és 64 év közötti nőknél a szexuális tevékenység megkezdése után, és három éves időközönként, két hét után. egymást követő tesztek, éves intervallummal, normál. A kóros citológiával diagnosztizált nőket, az országspecifikus tudományos irányelvek szerint, a preinvazív vagy invazív elváltozások nagyobb kockázatának előírásait követve, kolposzkópiával kiegészített propedeutikai vizsgálatra utalják. A kolposzkópia a méhnyak szemrevételezéses vizsgálata nagyítólencsével, megfelelő megvilágítás mellett, speciális reagensek, például az elengedhetetlennek tartott ecetsav és jódtartalmú oldatok, például Schiller-oldat felhasználásával. A kolposzkópia célja, hogy azonosítsa a méhnyak felszínén a rendellenesség gyanús területeit, irányítva a legjobb helyet a méhnyak biopsziához, hogy kórszövettani megerősítést kapjon a léziók kiterjedésének kezdeti értékeléséhez, amely információk elengedhetetlenek a következő lépések megtervezéséhez. A transzformációs zóna (TZ) kolposzkópiával történő azonosítását kulcsfontosságú pontnak tekintik a kolposzkópos leletek érvényességének értékelésében. Ez az a régió, ahol a legnagyobb kockázatot jelent a HPV által kiváltott elváltozások és a prekurzor léziók kialakulása. A TZ-nek láthatónak és besoroltnak kell lennie, hogy igazolja a kolposzkópia eredményeinek érvényességét, és jelezze az eredmények értelmezésével és a legjobb diagnosztikai és terápiás megközelítés meghatározásával kapcsolatos lehetséges nehézségeket. A TZ jelenlegi besorolása a lapockacsomópont (SCJ) láthatóságán alapul. Ha a JEC teljesen látható és az ectocervixben van, akkor az 1-es típusú ZT-nek (ZT1), ha pedig a JEC teljesen látható, és ektocervikális és endocervikális komponensekkel is rendelkezik, akkor a 2-es típusú ZT (ZT2) kategóriába sorolják. Ha a ZT-n a JEC nem látható vagy csak részben látható az endocervikális csatornában, akkor a 3-as típusú ZT (ZT3) kategóriába sorolják. Azokban a helyzetekben, amikor a ZT kimetszésének indikációja van, akár diagnózis, akár kezelés céljából, a ZT típusa irányítja a kimetszési eljárás végrehajtását, mivel az 1-es típusú ZT-nél a kimetszés mélysége legfeljebb 1,0 cm (EZT1) ); 2. típusú ZT esetén 1,5-2 cm mélységű kimetszés (EZT2); ZT 3-as típus esetén pedig 2-2,5 cm mélységű kimetszés (EZT3) vagy klasszikus konizáció. Bár az általános irányelvek a legtöbb eset kezelésében segítséget nyújtanak, a napi gyakorlatban gyakori helyzet az endocervicalis elváltozások kolposzkópos vizsgálatának nehézsége. A leggyakoribb helyzet a kolposzkópia, amelyet abnormális citológia jelez, mint például az ASC-H+ (atípusos, meghatározatlan jelentőségű laphámsejtek, amelyek nem tudják kizárni a magas fokú elváltozást, vagy még rosszabb), és nincs rendellenes kolposzkópos lelet a méhnyakban és a hüvelyben. Ebben a helyzetben a citológia és a kolposzkópia közötti eltérés, valamint a ZT3 jelenléte. A brazil irányelvek szerint szakorvosi konszenzussal az endocervikális csatorna kiegészítő vizsgálata javasolt a 3-as típusú excisiós eljárás (EZT 3) vagy a klasszikus konizáció esetleges indikációja előtt. Az endocervikális csatorna kezdeti értékeléséhez, bár a vizsgálatok hasonló bizonyítékot mutatnak a diagnosztikai teljesítményre a kiegészítő fogmosási és küretezési technikák között. Az első lehetőség az lenne, hogy az endocervikális csatornából további mintát gyűjtsenek fogmosással citológiai értékelés céljából, ez a technika könnyebben kivitelezhető, kevésbé invazív, kevésbé fájdalmas, és alacsonyabb a nem kielégítő mintavételi arány. A második lehetőség a küretázással és pufferolt formalinban rögzített mintával történő gyűjtés, majd az ezt követő kórszövettani értékelés. Ez a technika azonban nehezebben kivitelezhető, nagyobb arányban történik a nem kielégítő mintavétel, fájdalmasabb, és a szolgáltatás tapasztalatától függ. ezen a vonalon egyes országok vagy laboratóriumok további mintákat elemezhetnek pufferolt formalinban rögzített endocervikális kefemintával, amely Brazíliában még mindig ritka, a következő módon: a formalizált anyag centrifugálása, a sejtek elválasztása és a sejtaggregátum paraffinba foglalása. , amelyet "sejtblokknak" neveznek, és a szövettani értékeléshez hasonlóan dolgozzák fel. A közelmúltban olyan új diagnosztikai eszközök megjelenését vizsgálják, mint például a folyadékalapú citológia, a HPV DNS-tesztek, a p16 és Ki-67 biomarkerek alkalmazása, amelyekkel a megváltozott szűrővizsgálatok vizsgálatában részt vehetnek, és ez további információkkal szolgálhat. az esetleges endocervicalis elváltozások kivizsgálása. A fent meghatározott kolposzkópos értékelés nehézségei esetén. Ezek az új tesztek a további ismételt citológiával vagy az endocervikális csatorna küretével együtt segíthetnek azonosítani azokat a nőket, akiknél a legnagyobb valószínűséggel találkoznak magas fokú méhnyak intraepiteliális elváltozásai vagy rák, csökkentve a kolposzkópia álpozitív és álnegatív citológiáját. Ezek a további megközelítések egyszerűbb folyamatábrát tesznek lehetővé, és kisebb az iatrogén vagy szükségtelen kimetszési eljárások kockázata. Ezek a további megközelítések egyszerűbb folyamatábrát tesznek lehetővé, és kisebb az iatrogén vagy szükségtelen kimetszési eljárások kockázata. Optimalizálja a vizsgálati stratégiák erőforrásait, és minimalizálja a nő fizikai és érzelmi szféráját érő káros hatásokat a vizsgálati folyamat során. A 2016-os brazil irányelvek azt javasolják, hogy zárják ki a hüvelyi elváltozást, és végezzenek endocervikális csatorna vizsgálatot a kimetszés előtt, ha a magas minőségű citológia és a normál kolposzkópia nem egyezik. Ugyanebben a szellemben az American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) 2019. iránymutatás ezzel kapcsolatban. A nem terhes, nem megfelelő kolposzkópiás, veszélyeztetett, és nem azonosított elváltozású betegeknél az endocervikális küretálás előnyben részesítésére irányul. Kolposzkópiát és endocervikális mintavételt javasol a mirigysejtek atípiája esetén, valamint a 3-as típusú ZT (EZT3) kimetszésének elvégzését, azaz a csatorna nagyobb kiterjedésével és mélységével történő kimetszés elvégzését, és számos jövőbeni szövődményhez vezethet, mint például a jövőbeli növekedés növekedéséhez. szülészeti kockázat, csatornaszűkület, megnehezítik a követést, akár kolposzkópiával, akár citológiával. A mai napig ellentmondások vannak a szakértők között. A tudományos vizsgálatok nem adnak konzisztens eredményeket arra vonatkozóan, hogy melyik vizsgálat nyújt jobb diagnosztikai teljesítményt. Vagy további endocervikális fogmosás a citológiához. Legyen szó endocervikális küretezésről vagy akár kiegészítő biomolekuláris vizsgálatokról, kivágási beavatkozás indikációja előtt. Hipotézis: 1. a folyadék alapú citológiai minta (endocervikális ecsetminta) teljesítménye hasonló lesz a "sejtblokk" segítségével értékelt, pufferolt formalin-fixált citológiához;2. az endocervikális kefemintából nyert "sejtblokk" értékelése kivitelezhető volt és jó pontosságot kapott. A folyadék alapú citológiához képest;3. Az endocervikális küretázással nyert minta értékelése az értékelt esetek mintegy 20%-ában lesz fontos a diagnózisban;4. A folyadékalapú cervicalis citológia HPV DNS-kutatásának teljesítménye jobb lesz, ha más vizsgálati módszerekkel társítják: folyadék alapú citológiát, "sejtblokkot" vagy endocervikális küretázással;5. Az endocervikális mintákban a p16 és Ki-67 biomarkerek teljesítménye kulcsfontosságú lesz a diagnózis felállításában, ha a többi módszer nem volt elegendő. Elsődleges cél: További stratégiák teljesítményének összehasonlítása az endocervikális csatorna prekurzor vagy invazív lézióinak kimutatásában olyan nőknél, akiknél citológiai szűrés történt ASC-H-val vagy rosszabb, és kezdeti kolposzkópiával végeztek gyanús képeket a méhnyakban és a hüvelyben Másodlagos cél: A Az endocervicalis csatorna vizsgálatában a végső diagnózis szerint a következő stratégiák:1. Folyékony tartósítású endocervikális kefe citológia;2. "sejtblokk", amelyet pufferelt, formalinnal rögzített endocervikális keféből nyernek;3. Az endocervicalis küretből nyert minta;4. HPV DNS-kutatás a kezdeti értékeléskor elvégzett folyadék alapú cervicalis citológián;5. A p16 és Ki-67 biomarkerek kimutatása a folyadék alapú citológiában, valamint a p16 kimutatása a "sejtblokkban" és az endocervikális küretázsban.

Adatelemzési módszertan: A Red Cap által generált információbankot felülvizsgálják, hogy felmérjék az esetleges következetlenségeket vagy kitöltési hibákat, amelyeket az orvosi feljegyzésekben rögzített eredeti információk felhasználásával javítanak ki. A végleges digitális táblázaton dolgoznak majd, hogy az alanyok azonosítását rendelési számmal helyettesítsék. Csak a kutatók tudják az információ eredetét. Ezt az azonosítás nélküli végleges táblázatot statisztikai elemzéshez használjuk fel. Kezdetben leíró statisztikai elemzést végeznek az arányok és a megfelelő 95%-os konfidencia intervallumok (95% CI) kiszámításával a vizsgált változókra és azok kategóriáira, a további diagnosztikai módszereknek és a végső diagnózisnak megfelelően. A leíró elemzéshez a khi-négyzet és a Fisher-tesztet kell használni, ha szükséges, figyelembe véve a 0,05-nél kisebb p-értéket a statisztikai szignifikancia szempontjából. Ezt követően diagnosztikai teszttípus-analízist végeznek az érzékenység (SENS), specificitás (SPEC), negatív prediktív érték (NPV) és pozitív prediktív érték (PPV) kiszámításával minden további eljárás esetében a végső diagnózis meghatározásakor. A módszerek közötti különféle asszociációk pontosságát teszteljük. A statisztikai eljárások végrehajtásához a G*Power v. 3.1.9.2 szoftvert kell használni. Szövettan vagy 12 hónapos követés, féléves időközönként, negatív kolposzkópiás és citológiai eredményekkel a tesztteljesítmény arany standardjaként.