Стратегии исследования эндоцервикального канала у женщин с патологическими результатами скрининговой цитологии и отрицательными результатами кольпоскопии

Рак шейки матки является серьезной проблемой общественного здравоохранения с высокими показателями заболеваемости и смертности, особенно в местах с более низким индексом человеческого развития (ИРЧП) и ограниченным доступом к профилактическим медико-санитарным мероприятиям, а матка имеет в качестве необходимого фактора персистентную инфекцию вирусом папилломы человека (ВПЧ). , который выявляется более чем в 99% случаев. Есть по крайней мере 15 связанных с раком шейки матки. Эти ВПЧ называются онкогенными ВПЧ высокого риска (HR-HPV). Существует длительный период эволюции от инфекции, ее персистенции в результате предвестников поражения до развития инвазивной фазы болезни. Профилактика рака шейки матки может быть достигнута в первую очередь с помощью вакцин, которые предотвращают инфицирование ВПЧ эпителиальных клеток шейки матки. Другая форма профилактики рака шейки матки, называемая вторичной профилактикой, основана на скрининге предраковых поражений путем периодического повторного взятия образцов из шейки матки у бессимптомных женщин. Наиболее широко используемым тестом в мире является обычная цитология, так называемая Папаниколау или профилактическая. Совсем недавно в некоторых странах было принято исследование ДНК ВПЧ в образцах, собранных аналогично цитологическому, но депонированных в жидкой среде, что позволяет, в зависимости от ситуации, проводить цитологическое исследование в том же материале. Периодический скрининг позволяет выявить женщин с изменениями в анализах, которые указывают на более высокий риск появления предраковых поражений, и направить на лечение поражений, находящихся еще в преинвазивной фазе заболевания. Бразильские рекомендации по скринингу рака шейки матки Министерства здравоохранения 2016 г. рекомендуют периодическое повторение обычного цитологического мазка у женщин в возрасте от 25 до 64 лет после начала половой жизни и с трехлетним интервалом после двух последовательные испытания, с годовым интервалом, в норме. Женщин, у которых диагностированы аномальные цитологические изменения, в соответствии с научными рекомендациями, принятыми в конкретной стране, с соблюдением принципов более высокой вероятности риска наличия преинвазивных или инвазивных поражений направляют на дополнительную пропедевтику с кольпоскопией. Кольпоскопия — визуальное обследование шейки матки с помощью увеличительной линзы, при достаточном освещении и с использованием специальных реактивов, таких как уксусная кислота, считающаяся незаменимой, и йодсодержащих растворов, таких как раствор Шиллера. Целью кольпоскопии является выявление подозрительных участков аномалий на поверхности шейки матки, определение наилучшего места для биопсии шейки матки для получения гистопатологического подтверждения для первоначальной оценки степени поражения, информация, необходимая для планирования следующих шагов. Идентификация зоны трансформации (ЗТ) с помощью кольпоскопии считается ключевым моментом в оценке достоверности кольпоскопических данных. Это область наибольшего риска возникновения поражений, вызванных ВПЧ, и образования предвестников поражений. ТЗ необходимо визуализировать и классифицировать, чтобы удостоверить достоверность результатов кольпоскопии и отметить возможные трудности в интерпретации результатов и определении наилучшего диагностического и терапевтического подхода. Текущая классификация ПЗ основана на видимости плоскостолбчатого перехода (SCJ). Когда JEC полностью виден и находится в эктоцервиксе, он классифицируется как ZT типа 1 (ZT1), а когда JEC полностью виден и имеет как эктоцервикальный, так и эндоцервикальный компоненты, он классифицируется как ZT типа 2 (ZT2). Когда ZT имеет JEC, не видимый или частично видимый в эндоцервикальном канале, он классифицируется как ZT типа 3 (ZT3). В ситуациях, когда показана операция по удалению ЗТ, как для диагностики, так и для лечения, тип ЗТ определяет выполнение операции по иссечению, поскольку при ЗТ типа 1 глубина иссечения должна составлять до 1,0 см (ЭЗТ1). ); при ЗТ 2 типа – иссечение на глубину от 1,5 до 2 см (ЭЗТ2); а при ZT типа 3 — иссечение на глубину от 2 до 2,5 см (EZT3) или классическая конизация. Хотя общие рекомендации помогают в лечении большинства случаев, частой ситуацией в повседневной практике является трудность кольпоскопического исследования поражений эндоцервикальной локализации. Наиболее распространенной ситуацией является кольпоскопия, указывающая на аномальные цитологические данные, такие как ASC-H+ (атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения, неспособные исключить поражение высокой степени или хуже) и отсутствие аномальных кольпоскопических данных в шейке матки и влагалище. В этой ситуации расхождения между цитологией и кольпоскопией и наличием ZT3. Согласно бразильским рекомендациям, по единодушному мнению специалистов, перед возможным показанием к эксцизионной процедуре типа 3 (ЭЗТ 3) или классической конизации рекомендуется провести дополнительное исследование эндоцервикального канала. Для этой первоначальной оценки эндоцервикального канала, хотя исследования показывают аналогичные доказательства диагностической эффективности между дополнительными методами чистки и выскабливания. Первый вариант заключается в сборе дополнительного образца из эндоцервикального канала с помощью щетки для цитологического исследования, метода, который легче выполнять, менее инвазивен, менее болезненный и имеет более низкую частоту неудовлетворительных результатов. Вторым вариантом будет сбор путем кюретажа и фиксирования образца в забуференном формалине с последующей гистопатологической оценкой. Но этот метод сложнее в исполнении, имеет более высокий уровень неудовлетворительной выборки, более болезненный и зависит от опыта службы. В этой линии некоторые страны или лаборатории могут анализировать дополнительный образец с помощью образца эндоцервикальной щетки, зафиксированного в забуференном формалине, что все еще редко встречается в Бразилии следующим образом: центрифугирование формализованного материала, разделение клеток и включение клеточного агрегата в парафин. , называемый «клеточным блоком» и обработанный так же, как это делается для гистологической оценки. Совсем недавно появление новых диагностических инструментов, таких как жидкостная цитология, использование тестирования ДНК ВПЧ, биомаркеров p16 и Ki-67, изучается, как участвовать в исследовании измененных скрининговых тестов, и может добавить информацию в исследование возможных эндоцервикальных поражений. В случаях затруднений при кольпоскопической оценке, указанных выше. Эти новые тесты в сочетании с дополнительным повторным цитологическим исследованием или выскабливанием эндоцервикального канала могут помочь в выявлении женщин, которые наиболее вероятно столкнутся с интраэпителиальными поражениями или раком шейки матки высокой степени, уменьшая количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов кольпоскопии. Эти дополнительные подходы позволяют упростить блок-схему с меньшим риском ятрогенных или ненужных эксцизионных процедур. Эти дополнительные подходы позволяют упростить блок-схему с меньшим риском ятрогенных или ненужных эксцизионных процедур. Оптимизировать ресурсы стратегии расследования и минимизировать неблагоприятное воздействие на физическую и эмоциональную сферу женщины в процессе расследования. В бразильских руководствах 2016 г. рекомендуется исключить поражение влагалища и выполнить исследование эндоцервикального канала перед выполнением процедуры эксцизии при несоответствии между полноценным цитологическим исследованием и нормальной кольпоскопией. В том же духе Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки (ASCCP) 2019 ориентир на этот счет. Это определяет предпочтение выполнения эндоцервикального выскабливания у небеременных пациенток с неадекватной кольпоскопией, в ситуации риска и без выявленного поражения. Он рекомендует кольпоскопию и эндоцервикальный забор при атипии железистых клеток и выполнение иссечения ЗТ 3 типа (ЭЗТ3), т.е. иссечение с большей протяженностью и глубиной канала и может привести к ряду осложнений в будущем, таких как увеличение будущего акушерский риск, стеноз канала, затрудняют последующее наблюдение с помощью кольпоскопии или цитологии. На сегодняшний день среди специалистов идут разногласия. Научные исследования не дают последовательных результатов в отношении того, какое исследование обеспечивает лучшую диагностическую эффективность. Либо дополнительная чистка эндоцервикса для цитологического исследования. Будь то эндоцервикальное выскабливание или даже использование дополнительных биомолекулярных тестов перед показанием к эксцизионной процедуре. Гипотеза: 1. эффективность цитологического образца на жидкой основе (образец эндоцервикальной щетки) будет аналогична результатам цитологического исследования, фиксированного формалином в буфере, оцениваемого с помощью «клеточного блока»; 2. оценка «клеточного блока», полученного из образца эндоцервикальной щетки, была осуществимой и получила хорошую точность. По сравнению с жидкостной цитологией;3. Оценка образца, полученного при эндоцервикальном выскабливании, будет важна для диагностики примерно в 20% оцениваемых случаев;4. Эффективность исследования ДНК ВПЧ жидкостной цитологией шейки матки будет лучше, если она сочетается с другими методами исследования: жидкостной цитологией, «клеточным блоком» или эндоцервикальным выскабливанием;5. Показатели биомаркеров p16 и Ki-67 в образцах эндоцервикса будут иметь решающее значение для постановки диагноза, когда другие методы оказались недостаточными. Основная цель: сравнить эффективность дополнительных стратегий в обнаружении предвестников или инвазивных поражений в эндоцервикальном канале у женщин с цитологическим скринингом с ASC-H или хуже и с начальной кольпоскопией без подозрительных изображений в шейке матки и влагалище. Вторичная цель: оценить эффективность следующие стратегии исследования эндоцервикального канала в соответствии с окончательным диагнозом: 1. Цитология щёточной эндоцервикальной жидкости с сохранением жидкости; 2. «клеточный блок», полученный из забуференной фиксированной формалином эндоцервикальной кисточки; 3. Образец, полученный из эндоцервикального выскабливания;4. Исследование ДНК ВПЧ, выполненное на основе жидкостной цервикальной цитологии, выполненной при первоначальном обследовании;5. Обнаружение биомаркеров p16 и Ki-67 в жидкостной цитологии, а также p16 в «клеточном блоке» и эндоцервикальном кюретаже.

Методология анализа данных: Банк данных, созданный Red Cap, будет проверен для оценки возможных несоответствий или ошибок при заполнении, которые будут исправлены с использованием исходной информации, записанной в медицинских записях. Окончательная цифровая таблица будет доработана, чтобы заменить идентификацию субъектов номером заказа. Только исследователи будут знать происхождение информации. Эта окончательная таблица без идентификации будет использоваться для статистического анализа. Первоначально будет проведен описательный статистический анализ с расчетом пропорций и соответствующих 95% доверительных интервалов (95% ДИ) для изучаемых переменных и их категорий, согласно дополнительным методам диагностики и окончательному диагнозу. Для описательного анализа при необходимости будут использоваться критерий хи-квадрат и Фишера, принимая во внимание значение p менее 0,05 для статистической значимости. Затем будет проведен анализ типа диагностического теста с расчетом чувствительности (SENS), специфичности (SPEC), отрицательной прогностической ценности (NPV) и положительной прогностической ценности (PPV) каждой дополнительной процедуры при постановке окончательного диагноза. Точность различных ассоциаций между методами будет проверена. Для выполнения этих статистических процедур будет использоваться программное обеспечение G*Power v. 3.1.9.2. Гистология или 12-месячное наблюдение с интервалом в полгода с отрицательными результатами кольпоскопии и цитологии будет использоваться в качестве золотого стандарта для выполнения теста.