Strategier for endocervikal kanalundersøgelse hos kvinder med unormal screeningcytologi og negativ kolposkopi

Livmoderhalskræft er et alvorligt folkesundhedsproblem, med høj forekomst og dødelighed, især på steder med lavere Human Development Index (HDI) og mindre adgang til forebyggende sundhedsforanstaltninger, og livmoderen har som en nødvendig faktor en vedvarende infektion med Human Papillomavirus (HPV) , som kan påvises i mere end 99 % af tilfældene. Der er mindst 15 relateret til livmoderhalskræft. Disse HPV'er kaldes højrisiko onkogen HPV (HR-HPV). Der er en lang periode med udvikling fra infektion, hvor dens vedholdenhed resulterer i forløberlæsioner til udviklingen af ​​den invasive fase af sygdommen. Forebyggelse af livmoderhalskræft kan primært opnås gennem vacciner, der forhindrer HPV-infektion af epitelcellerne i livmoderhalsen. En anden form for forebyggelse af livmoderhalskræft, kaldet sekundær forebyggelse, er baseret på screening for prækursorlæsioner gennem periodisk gentagen cervikal prøvetagning i en population af asymptomatiske kvinder. Den mest udbredte test i verden er den konventionelle cytologi, den såkaldte Papanicolaou eller forebyggende. For nylig har nogle lande adopteret forskningen i HPV-DNA i prøver, der er indsamlet på samme måde som cytologien, men deponeret i et flydende medium, som afhængigt af situationen gør det muligt at udføre den cytologiske undersøgelse i det samme materiale. Periodisk screening giver mulighed for identifikation af kvinder med ændringer i testene, der indikerer en højere risiko for prækursorlæsioner og henvisning til behandling af læsioner, der stadig er i den præ-invasive fase af sygdommen. Sundhedsministeriets brasilianske retningslinjer for screening af livmoderhalskræft i 2016 anbefaler periodisk gentagelse af konventionel cytologisk smear hos kvinder mellem 25 og 64 år, efter påbegyndelse af seksuel aktivitet og med tre års interval, efter to på hinanden følgende test, med et årligt interval, normalt. Kvinder diagnosticeret med abnorm cytologi i henhold til landespecifikke videnskabelige retningslinjer, efter forskrifterne om højere risikosandsynlighed for tilstedeværelsen af ​​præ-invasive eller invasive læsioner, henvises til komplementær propædeutik med en kolposkopi. Kolposkopi er en visuel inspektionsundersøgelse af livmoderhalsen med en forstørrelseslinse, under tilstrækkelig belysning, og ved brug af specielle reagenser såsom eddikesyre, der anses for uundværlige, og jodholdige opløsninger såsom Schillers opløsning. Målet med kolposkopi er at identificere mistænkelige områder med abnormitet på overfladen af ​​livmoderhalsen, der vejleder det bedste sted for livmoderhalsbiopsi for at opnå histopatologisk bekræftelse for en indledende evaluering af omfanget af læsionerne, information, der er afgørende for planlægningen af ​​de næste trin. Identifikationen af ​​transformationszonen (TZ) ved kolposkopi betragtes som et nøglepunkt i vurderingen af ​​validiteten af ​​kolposkopiske fund. Det er den region, hvor der er størst risiko for fremkomsten af ​​HPV-inducerede læsioner og dannelsen af ​​prækursorlæsioner. TZ'en skal være synlig og klassificeret for at bekræfte validiteten af ​​kolposkopiresultaterne og for at markere mulige vanskeligheder med at fortolke resultaterne og definere den bedste diagnostiske og terapeutiske tilgang. Den nuværende klassificering af TZ er baseret på synligheden af ​​squamocolumnar junction (SCJ). Når JEC er totalt synligt og i ektocervix, er det klassificeret som ZT type 1 (ZT1), og når JEC er totalt synligt og har både ektocervikale og endocervikale komponenter, er det klassificeret som ZT type 2 (ZT2). Når ZT har JEC, der ikke er synligt eller delvist synligt i den endocervikale kanal, er det klassificeret som ZT type 3 (ZT3). I situationer med indikation af excisionsprocedure af ZT, enten til diagnose eller behandling, er typen af ​​ZT styrende for realiseringen af ​​excisionsproceduren, fordi excisionen i type 1 ZT skal have en dybde på op til 1,0 cm (EZT1) ); når ZT type 2, excision med en dybde mellem 1,5 og 2 cm (EZT2); og når ZT type 3, excision med en dybde mellem 2 til 2,5 cm (EZT3) eller klassisk konisering. Selvom de generelle retningslinjer hjælper med at håndtere de fleste tilfælde, er en hyppig situation i daglig praksis vanskeligheden ved kolposkopisk at undersøge læsioner af endocervikal placering. Den mest almindelige situation er en kolposkopi indiceret af unormal cytologi, såsom ASC-H+ (atypiske pladecelleceller af ubestemt betydning, ude af stand til at udelukke højgradig læsion eller værre) og ingen unormale kolposkopiske fund i livmoderhalsen og skeden. I denne situation med uoverensstemmelse mellem cytologi og kolposkopi og tilstedeværelsen af ​​ZT3. Ifølge de brasilianske retningslinjer anbefales det efter konsensus mellem specialister at udføre en yderligere undersøgelse af den endocervikale kanal, før den mulige indikation af excisionsproceduren type 3 (EZT 3) eller den klassiske konisering. Til denne indledende evaluering af den endocervikale kanal, selvom undersøgelser viser lignende tegn på diagnostisk ydeevne mellem de yderligere børstning og curettage-teknikker. Den første mulighed ville være at indsamle en ekstra prøve fra den endocervikale kanal ved at børste til cytologisk evaluering, en teknik, der er lettere at udføre, mindre invasiv, mindre smertefuld og har en lavere frekvens af utilfredsstillende prøveudtagning. Den anden mulighed ville være indsamling gennem en curettage og prøve fikseret i bufret formalin og efterfølgende histopatologisk evaluering. Men denne teknik er sværere at udføre, har en højere grad af utilfredsstillende prøveudtagning, er mere smertefuld og afhænger af oplevelsen af ​​tjenesten. n denne linje kan nogle lande eller laboratorier analysere yderligere prøve med endocervikal børsteprøve fikseret i bufret formalin, stadig ualmindeligt i Brasilien på følgende måde: centrifugering af det formaliserede materiale, adskillelse af cellerne og inklusion af celleaggregatet i paraffin , kaldet "celleblok" og behandlet, som det gøres til histologisk evaluering. For nylig er fremkomsten af ​​nye diagnostiske værktøjer, såsom væskebaseret cytologi, brugen af ​​HPV DNA-testning, p16 og Ki-67 biomarkører, undersøgt i, hvordan man deltager i undersøgelsen af ​​ændrede screeningstests og kan tilføje information i undersøgelse af mulige endocervikale læsioner. I tilfælde af vanskeligheder i den kolposkopiske vurdering specificeret ovenfor. Disse nye tests, i forbindelse med yderligere gentagen cytologi eller endocervikal kanalkurettage, kunne hjælpe med at identificere kvinder med størst sandsynlighed for at støde på højgradige cervikale intraepiteliale læsioner eller cancer, hvilket reducerer kolposkopi falsk-positiv og falsk-negativ cytologi. Disse yderligere tilgange giver mulighed for et mere strømlinet flowchart med mindre risiko for iatrogene eller unødvendige excisionsprocedurer. Disse yderligere tilgange giver mulighed for et mere strømlinet flowchart med mindre risiko for iatrogene eller unødvendige excisionsprocedurer. Optimer ressourcerne til undersøgelsesstrategier og minimer de negative virkninger på kvindens fysiske og følelsesmæssige sfære under undersøgelsesprocessen. De brasilianske retningslinjer fra 2016 anbefaler at udelukke den vaginale læsion og udføre en endocervikal kanalundersøgelse før udførelse af excisionsproceduren ved uoverensstemmelse mellem højgradig cytologi og en normal kolposkopi. På samme måde har American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) 2019 en retningslinje i den forbindelse. Den vejleder præferencen for at udføre endocervikal curettage hos ikke-gravide patienter med utilstrækkelig kolposkopi, risikosituation og ingen læsion identificeret. Det anbefaler kolposkopi og endocervikal prøvetagning ved atypi af kirtelceller og udførelse af en excision af ZT type 3 (EZT3), dvs. excision med en større forlængelse og dybde af kanalen og kan føre til flere fremtidige komplikationer, såsom øget fremtidig obstetrisk risiko, kanalstenose, vanskeliggør opfølgning, enten ved kolposkopi eller cytologi. Til dato er der kontroverser blandt eksperter. Videnskabelige undersøgelser præsenterer ikke konsistente resultater om, hvilken undersøgelse der giver bedre diagnostisk ydeevne. Enten yderligere endocervikal børstning til cytologi. Uanset om det er endocervikal curettage eller endda, brugen af ​​yderligere biomolekylære tests, før indikationen af ​​en excisionsprocedure. Hypotese: 1. Ydeevnen af ​​væskebaseret cytologiprøve (endocervikal børsteprøve) vil svare til den for bufferet formalinfikseret cytologi vurderet ved hjælp af "celleblokering";2. evalueringen af ​​"celleblokken" opnået fra den endocervikale børsteprøve var mulig og opnåede en god nøjagtighed. Sammenlignet med væskebaseret cytologi;3. Evalueringen af ​​prøven opnået ved endocervikal curettage vil være vigtig ved diagnosticering for omkring 20 % af de evaluerede tilfælde;4. Ydeevnen af ​​HPV DNA-forskning af væskebaseret cervikal cytologi vil være bedre, når den er forbundet med andre undersøgelsesmetoder: væskebaseret cytologi, "celleblokering" eller endocervikal curettage;5. Ydeevnen af ​​p16 og Ki-67 biomarkører i endocervikale prøver vil være afgørende for at definere diagnosen, når de andre metoder var utilstrækkelige. Primært mål: At sammenligne ydeevnen af ​​yderligere strategier til påvisning af prækursorer eller invasive læsioner i den endocervikale kanal hos kvinder med screening af cytologi med ASC-H eller værre og med initial kolposkopi uden mistænkelige billeder i livmoderhalsen og skeden. Sekundært mål: At evaluere ydeevnen af følgende strategier i undersøgelsen af ​​den endocervikale kanal i henhold til den endelige diagnose:1. Væskekonserveret endocervikal børstecytologi;2. "celleblok" opnået fra bufret formalinfikseret endocervikal børste;3. Prøven opnået fra endocervikal curettage;4. HPV DNA-forskning udført på væskebaseret cervikal cytologi udført ved den indledende evaluering;5. Påvisning af p16 og Ki-67 biomarkører i den væskebaserede cytologi og af p16 i "celleblokken" og i den endocervikale curettage.

Dataanalysemetode: Informationsbanken genereret af Red Cap vil blive gennemgået for at vurdere mulige uoverensstemmelser eller udfyldningsfejl, som vil blive rettet ved hjælp af de originale oplysninger, der er registreret i lægejournalerne. Det endelige digitale regneark vil blive arbejdet med at erstatte identifikationen af ​​emnerne med et ordrenummer. Kun forskerne vil kende oprindelsen af ​​oplysningerne. Dette endelige regneark uden identifikation vil blive brugt til statistisk analyse. Indledningsvis vil der blive udført en deskriptiv statistisk analyse med beregning af proportioner og de respektive 95 % konfidensintervaller (95 % CI) for de undersøgte variable og deres kategorier, i henhold til de yderligere diagnostiske metoder og den endelige diagnose. Til den beskrivende analyse vil chi-kvadrat- og Fisher-testen blive brugt, når det er relevant, idet man overvejer en p-værdi mindre end 0,05 for statistisk signifikans. Dernæst udføres en diagnostisk testtypeanalyse med beregning af sensitivitet (SENS), specificitet (SPEC), negativ prædiktiv værdi (NPV) og positiv prædiktiv værdi (PPV) for hver yderligere procedure til at definere den endelige diagnose. Nøjagtigheden af ​​de forskellige sammenhænge mellem metoderne vil blive testet. G*Power v. 3.1.9.2-softwaren vil blive brugt til at udføre disse statistiske procedurer. Histologi eller 12-måneders opfølgning, med halvårlige intervaller, med negative kolposkopi- og cytologiresultater vil blive brugt som guldstandarden for testydelse.