Strategie badania kanału szyjki macicy u kobiet z nieprawidłową cytologią przesiewową i kolposkopią ujemną

Rak szyjki macicy jest poważnym problemem zdrowia publicznego, charakteryzującym się wysokimi wskaźnikami zachorowalności i śmiertelności, szczególnie w miejscach o niższym wskaźniku rozwoju społecznego (HDI) i mniejszym dostępie do działań profilaktycznych, a macica jako niezbędny czynnik ma przetrwałą infekcję wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) , które można wykryć w ponad 99% przypadków. Istnieje co najmniej 15 związanych z rakiem szyjki macicy. Te wirusy HPV nazywane są onkogennymi HPV wysokiego ryzyka (HR-HPV). Od zakażenia do rozwoju inwazyjnej fazy choroby upływa długi okres, a jej utrzymywanie się prowadzi do powstania zmian prekursorowych. Zapobieganie rakowi szyjki macicy można osiągnąć przede wszystkim za pomocą szczepionek, które zapobiegają zakażeniu HPV komórek nabłonka szyjki macicy. Inna forma profilaktyki raka szyjki macicy, zwana profilaktyką wtórną, opiera się na skriningu w kierunku zmian prekursorowych poprzez okresowe powtarzane pobieranie próbek szyjki macicy w populacji kobiet bezobjawowych. Najszerzej stosowanym badaniem na świecie jest cytologia konwencjonalna, tzw. Papanicolaou czyli profilaktyczna. Od niedawna niektóre kraje przyjęły badanie DNA HPV w próbkach pobranych w podobny sposób jak cytologia, ale zdeponowanych w podłożu płynnym, co pozwala w zależności od sytuacji na wykonanie badania cytologicznego w tym samym materiale. Okresowe badania przesiewowe pozwalają na identyfikację kobiet ze zmianami w badaniach wskazującymi na większe ryzyko wystąpienia zmian prekursorowych i skierowanie do leczenia zmian znajdujących się jeszcze w przedinwazyjnej fazie choroby. Brazylijskie wytyczne Ministerstwa Zdrowia dotyczące skriningu w kierunku raka szyjki macicy z 2016 roku zalecają okresowe powtarzanie konwencjonalnego badania cytologicznego u kobiet w wieku od 25 do 64 lat po rozpoczęciu współżycia seksualnego oraz w odstępie trzyletnim po dwóch kolejne badania, z roczną przerwą, normalne. Kobiety, u których stwierdzono nieprawidłową cytologię, zgodnie z krajowymi wytycznymi naukowymi, kierując się wskazaniami podwyższonego ryzyka wystąpienia zmian przedinwazyjnych lub inwazyjnych kierowane są na uzupełniającą propedeutykę z kolposkopią. Kolposkopia to wizualne badanie szyjki macicy za pomocą szkła powiększającego, przy odpowiednim oświetleniu i przy użyciu specjalnych odczynników, takich jak kwas octowy, uważany za niezbędny, oraz roztwory zawierające jod, takie jak roztwór Schillera. Celem kolposkopii jest identyfikacja podejrzanych obszarów nieprawidłowości na powierzchni szyjki macicy, wskazanie najlepszego miejsca do biopsji szyjki macicy w celu uzyskania potwierdzenia histopatologicznego do wstępnej oceny rozległości zmian, informacji niezbędnych do zaplanowania kolejnych kroków. Identyfikacja strefy transformacji (TZ) za pomocą kolposkopii jest uważana za kluczowy punkt w ocenie ważności wyników kolposkopii. Jest to region o największym ryzyku pojawienia się zmian indukowanych przez HPV i powstawania zmian prekursorowych. TZ musi być widoczny i sklasyfikowany, aby potwierdzić ważność wyników kolposkopii i wskazać ewentualne trudności w interpretacji wyników i określeniu najlepszego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Obecna klasyfikacja TZ opiera się na widoczności połączenia łuskowo-kolumnowego (SCJ). Gdy JEC jest całkowicie widoczny i znajduje się w ektoszyjce macicy, jest klasyfikowany jako ZT typu 1 (ZT1), a gdy JEC jest całkowicie widoczny i ma zarówno komponenty ektoszyjkowe, jak i wewnątrzszyjkowe, jest klasyfikowany jako ZT typu 2 (ZT2). Gdy ZT ma JEC niewidoczny lub częściowo widoczny w kanale szyjki macicy, jest klasyfikowany jako ZT typu 3 (ZT3). W sytuacjach ze wskazaniem do zabiegu wycięcia ZT, czy to w celach diagnostycznych czy leczniczych, typ ZT kieruje wykonaniem zabiegu wycięcia, gdyż w typie 1 ZT wycięcie musi mieć głębokość do 1,0 cm (EZT1 ); przy ZT typu 2 wycięcie na głębokość od 1,5 do 2 cm (EZT2); a przy ZT typ 3 wycięcie na głębokość od 2 do 2,5 cm (EZT3) lub konizacja klasyczna. Chociaż ogólne wytyczne pomagają w postępowaniu w większości przypadków, częstą sytuacją w codziennej praktyce jest trudność kolposkopowego badania zmian umiejscowionych w szyjce macicy. Najczęstszą sytuacją jest kolposkopia wskazana przez nieprawidłową cytologię, taką jak ASC-H+ (atypowe komórki płaskonabłonkowe o nieokreślonym znaczeniu, niezdolne do wykluczenia zmiany dużego stopnia lub gorszej) oraz brak nieprawidłowych wyników kolposkopii w szyjce macicy i pochwie. W tej sytuacji niezgodność cytologii i kolposkopii oraz obecność ZT3. Zgodnie z wytycznymi brazylijskimi, w drodze konsensusu specjalistów, zaleca się wykonanie dodatkowego badania kanału szyjki macicy przed ewentualnym wskazaniem do zabiegu wycięcia typu 3 (EZT 3) lub klasycznej konizacji. W przypadku tej wstępnej oceny kanału szyjki macicy, chociaż badania wykazują podobne wyniki diagnostyczne między dodatkowymi technikami szczotkowania i łyżeczkowania. Pierwszą opcją byłoby pobranie dodatkowej próbki z kanału szyjki macicy przez szczotkowanie do oceny cytologicznej, technika, która jest łatwiejsza do wykonania, mniej inwazyjna, mniej bolesna i ma niższy odsetek niezadowalających próbek. Drugą opcją byłoby pobranie przez łyżeczkowanie i utrwalenie próbki w buforowanej formalinie, a następnie ocena histopatologiczna. Ale ta technika jest trudniejsza do wykonania, ma wyższy wskaźnik niezadowalającego pobierania próbek, jest bardziej bolesna i zależy od doświadczenia usługi. Na tej linii niektóre kraje lub laboratoria mogą analizować dodatkową próbkę za pomocą szczoteczki do kanału szyjki macicy utrwalonej w buforowanej formalinie, co wciąż jest rzadkością w Brazylii, w następujący sposób: odwirowanie sformalizowanego materiału, oddzielenie komórek i włączenie agregatu komórkowego do parafiny , zwany „blokiem komórkowym” i przetwarzany tak, jak ma to miejsce w przypadku oceny histologicznej. Niedawno badane jest pojawienie się nowych narzędzi diagnostycznych, takich jak cytologia płynna, wykorzystanie testów HPV DNA, biomarkerów p16 i Ki-67, w jaki sposób uczestniczyć w badaniu zmienionych testów przesiewowych i które mogą dodać informacje w badanie ewentualnych zmian wewnątrzszyjkowych. W przypadkach trudności w ocenie kolposkopowej określonych powyżej. Te nowe testy, w połączeniu z dodatkową powtórną cytologią lub wyłyżeczkowaniem kanału szyjki macicy, mogą pomóc w identyfikacji kobiet, u których występuje największe prawdopodobieństwo wystąpienia śródnabłonkowych zmian lub raka szyjki macicy o wysokim stopniu złośliwości, zmniejszając liczbę fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych wyników cytologii w kolposkopii. Te dodatkowe podejścia pozwalają na bardziej uproszczony schemat blokowy, z mniejszym ryzykiem jatrogennych lub niepotrzebnych procedur wycięcia. Te dodatkowe podejścia pozwalają na bardziej uproszczony schemat blokowy, z mniejszym ryzykiem jatrogennych lub niepotrzebnych procedur wycięcia. Zoptymalizuj zasoby strategii dochodzeniowych i zminimalizuj niekorzystne skutki dla sfery fizycznej i emocjonalnej kobiety podczas procesu dochodzeniowego. Brazylijskie wytyczne z 2016 r. zalecają wykluczenie zmiany w pochwie i wykonanie badania kanału szyjki macicy przed wykonaniem zabiegu wycięcia w przypadku rozbieżności między cytologią wysokiego stopnia a normalną kolposkopią. W tym samym duchu American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) 2019 wytyczne w tym zakresie. Wyznacza preferencje dotyczące wykonywania łyżeczkowania szyjki macicy u pacjentek niebędących w ciąży z nieodpowiednią kolposkopię, w sytuacji ryzyka i bez zidentyfikowanej zmiany. Zaleca kolposkopię i pobranie materiału z kanału szyjki macicy w przypadku atypii komórek gruczołowych oraz wykonanie wycięcia ZT typu 3 (EZT3), czyli wycięcia z większym rozciągnięciem i głębokością kanału, co może prowadzić do kilku powikłań w przyszłości, takich jak zwiększenie w przyszłości ryzyko położnicze, zwężenie kanału, utrudniają dalszą obserwację za pomocą kolposkopii lub cytologii. Do tej pory wśród ekspertów istnieją kontrowersje. Badania naukowe nie przedstawiają spójnych wyników dotyczących tego, które badanie ma lepszą skuteczność diagnostyczną. Albo dodatkowe szczotkowanie kanału szyjki macicy do cytologii. Czy to kiretaż szyjki macicy, czy nawet zastosowanie dodatkowych badań biomolekularnych przed wskazaniem do zabiegu wycięcia. Hipoteza: 1. wydajność płynnej próbki cytologicznej (próbka szczoteczkowa z kanału szyjki macicy) będzie podobna do cytologii utrwalonej w buforowanej formalinie ocenianej za pomocą „bloku komórkowego”;2. ocena „bloku komórkowego” uzyskanego z próbki szczoteczki z szyjki macicy była wykonalna i uzyskała dobrą dokładność. W porównaniu z cytologią płynną;3. Ocena materiału pobranego drogą łyżeczkowania szyjki macicy będzie miała znaczenie diagnostyczne w około 20% ocenianych przypadków;4. Wyniki badań DNA HPV płynnej cytologii szyjki macicy będą lepsze w połączeniu z innymi metodami badawczymi: cytologią płynną, „blokiem komórkowym” lub łyżeczkowaniem szyjki macicy;5. Wydajność biomarkerów p16 i Ki-67 w próbkach z szyjki macicy będzie kluczowa w postawieniu diagnozy, gdy inne metody były niewystarczające. Cel główny: Porównanie skuteczności dodatkowych strategii wykrywania zmian prekursorowych lub inwazyjnych w kanale szyjki macicy u kobiet z cytologią przesiewową z ASC-H lub gorszym oraz ze wstępną kolposkopią bez podejrzanych obrazów w szyjce macicy i pochwie Cel drugorzędny: Ocena skuteczności następujące strategie badania kanału szyjki macicy w zależności od ostatecznego rozpoznania:1. Zachowana płynna cytologia szczoteczkowa szyjki macicy; 2. „blok komórkowy” uzyskany ze szczoteczki do szyjki macicy utrwalonej w zbuforowanej formalinie;3. Próbka pobrana z kiretażu szyjki macicy;4. Badania HPV DNA wykonane na płynnej cytologii szyjki macicy wykonanej przy ocenie wstępnej;5. Wykrywanie biomarkerów p16 i Ki-67 w cytologii płynnej oraz p16 w „bloku komórkowym” iw kiretażu szyjki macicy.

Metodologia analizy danych: Bank informacji wygenerowany przez Red Cap zostanie poddany przeglądowi w celu oceny ewentualnych niespójności lub błędów w wypełnianiu, które zostaną poprawione przy użyciu oryginalnych informacji zapisanych w dokumentacji medycznej. Ostateczny cyfrowy arkusz kalkulacyjny zostanie opracowany w celu zastąpienia identyfikacji podmiotów numerem porządkowym. Tylko badacze poznają pochodzenie informacji. Ten ostateczny arkusz kalkulacyjny bez identyfikacji zostanie użyty do analizy statystycznej. Wstępnie zostanie przeprowadzona opisowa analiza statystyczna z obliczeniem proporcji i odpowiednich 95% przedziałów ufności (95% CI) dla badanych zmiennych i ich kategorii, zgodnie z dodatkowymi metodami diagnostycznymi i diagnozą końcową. Do analizy opisowej zostaną użyte testy chi-kwadrat i Fishera, jeśli to właściwe, biorąc pod uwagę wartość p mniejszą niż 0,05 dla istotności statystycznej. Następnie zostanie przeprowadzona analiza typu testu diagnostycznego z obliczeniem czułości (SENS), swoistości (SPEC), ujemnej wartości predykcyjnej (NPV) i dodatniej wartości predykcyjnej (PPV) każdej dodatkowej procedury w celu ustalenia ostatecznego rozpoznania. Testowana będzie dokładność różnych powiązań między metodami. Do przeprowadzenia tych procedur statystycznych zostanie użyte oprogramowanie G*Power v. 3.1.9.2. Histologia lub 12-miesięczna obserwacja, w odstępach półrocznych, z ujemnymi wynikami kolposkopii i cytologii, zostaną wykorzystane jako złoty standard wykonania testu.