Estrategias para la investigación del canal endocervical en mujeres con citología de detección anormal y colposcopia negativa

El cáncer de cuello uterino es un grave problema de salud pública, con altas tasas de incidencia y mortalidad, especialmente en lugares con menor Índice de Desarrollo Humano (IDH) y menor acceso a acciones preventivas de salud y el útero tiene como factor necesario una infección persistente por el Virus del Papiloma Humano (VPH) , que se puede detectar en más del 99% de los casos. Hay al menos 15 relacionados con el cáncer de cuello uterino. Estos VPH se denominan VPH oncogénicos de alto riesgo (HR-HPV). Hay un largo período de evolución desde la infección, resultando su persistencia en las lesiones precursoras del desarrollo de la fase invasiva de la enfermedad. La prevención del cáncer de cuello uterino se puede lograr principalmente mediante vacunas que previenen la infección por VPH de las células epiteliales del cuello uterino. Otra forma de prevención del cáncer cervicouterino, denominada prevención secundaria, se basa en el cribado de lesiones precursoras mediante la repetición periódica de muestras cervicouterinas en una población de mujeres asintomáticas. La prueba más utilizada en el mundo es la citología convencional, la llamada Papanicolaou o preventiva. Más recientemente, algunos países han adoptado la investigación del ADN del VPH en muestras recolectadas de manera similar a la citología pero depositadas en medio líquido, lo que permite, según la situación, realizar el examen citológico en el mismo material. El cribado periódico permite identificar a las mujeres con cambios en los exámenes que indiquen mayor riesgo de presentar lesiones precursoras y derivar para tratamiento de lesiones aún en fase preinvasiva de la enfermedad. Las directrices brasileñas para el tamizaje del cáncer de cuello uterino del Ministerio de la Salud en 2016 recomiendan la repetición periódica del frotis citológico convencional en mujeres entre el grupo de edad de 25 a 64 años, después del inicio de la actividad sexual, y con un intervalo de tres años, después de dos Pruebas consecutivas, con intervalo anual, normales. Las mujeres diagnosticadas con citología anormal, según las guías científicas específicas del país, siguiendo los preceptos de mayor probabilidad de riesgo por la presencia de lesiones preinvasivas o invasivas, son derivadas para propedéutica complementaria con colposcopia. La colposcopia es un examen de inspección visual del cuello uterino con una lente de aumento, con iluminación adecuada y utilizando reactivos especiales como el ácido acético, considerado indispensable, y soluciones que contienen yodo, como la solución de Schiller. El objetivo de la colposcopia es identificar áreas sospechosas de anormalidad en la superficie del cuello uterino, orientando el mejor sitio para la biopsia cervical para obtener confirmación histopatológica para una evaluación inicial de la extensión de las lesiones, información que es esencial para planificar los próximos pasos. La identificación de la zona de transformación (TZ) por colposcopia se considera un punto clave para evaluar la validez de los hallazgos colposcópicos. Es la región de mayor riesgo para la aparición de lesiones inducidas por VPH y la formación de lesiones precursoras. La TZ debe estar visible y clasificada para certificar la validez de los resultados de la colposcopia y señalar posibles dificultades para interpretar los resultados y definir el mejor enfoque diagnóstico y terapéutico. La clasificación actual de la TZ se basa en la visibilidad de la unión escamocolumnar (SCJ). Cuando la JEC es totalmente visible y en el ectocérvix, se clasifica como ZT tipo 1 (ZT1), y cuando la JEC es totalmente visible y tiene componentes tanto ectocervicales como endocervicales, se clasifica como ZT tipo 2 (ZT2). Cuando la ZT tiene JEC no visible o parcialmente visible en el canal endocervical, se clasifica como ZT tipo 3 (ZT3). En situaciones con indicación de procedimiento escisional del ZT, ya sea para diagnóstico o tratamiento, el tipo de ZT orienta la realización del procedimiento escisional, ya que, en el ZT tipo 1, la escisión debe tener una profundidad de hasta 1,0 cm (EZT1 ); cuando ZT tipo 2, escisión con una profundidad entre 1,5 a 2 cm (EZT2); y cuando ZT tipo 3, escisión con profundidad entre 2 a 2,5 cm (EZT3) o conización clásica. Aunque las guías generales ayudan en el manejo de la mayoría de los casos, una situación frecuente en la práctica diaria es la dificultad para investigar colposcópicamente lesiones de localización endocervical. La situación más común es una colposcopia indicada por citología anormal, como ASC-H+ (células escamosas atípicas de importancia indeterminada, incapaz de excluir una lesión de alto grado o peor) y sin hallazgos colposcópicos anormales en el cuello uterino y la vagina. En esta situación de discordancia entre citología y colposcopia, y la presencia de ZT3. De acuerdo con las directrices brasileñas, por consenso de especialistas, se recomienda realizar una investigación adicional del canal endocervical, antes de la posible indicación del procedimiento de escisión tipo 3 (EZT 3) o la conización clásica. Para esta evaluación inicial del canal endocervical, aunque los estudios muestran evidencia similar de rendimiento diagnóstico entre las técnicas adicionales de cepillado y curetaje. La primera opción sería recolectar una muestra adicional del canal endocervical mediante cepillado para evaluación citológica, una técnica que es más fácil de realizar, menos invasiva, menos dolorosa y tiene una menor tasa de muestreo insatisfactorio. La segunda opción sería la recogida mediante legrado y muestra fijada en formalina tamponada y posterior valoración histopatológica. Pero esta técnica es más difícil de realizar, tiene una mayor tasa de muestreo insatisfactorio, es más dolorosa y depende de la experiencia del servicio. En esta línea, algunos países o laboratorios, pueden analizar muestra adicional por muestra de cepillo endocervical fijada en formalina tamponada, aún poco común en Brasil, de la siguiente manera: centrifugación del material formalizado, separación de las células e inclusión del agregado celular en parafina , llamado "bloque celular" y procesado como se hace para la evaluación histológica. Más recientemente, se está estudiando la aparición de nuevas herramientas de diagnóstico, como la citología de base líquida, el uso de pruebas de ADN del VPH, biomarcadores p16 y Ki-67, sobre cómo participar en la investigación de pruebas de detección alteradas y puede agregar información en la investigación de posibles lesiones endocervicales. En los casos de dificultades en la valoración colposcópica especificados anteriormente. Estas nuevas pruebas, en asociación con citología repetida adicional o legrado del canal endocervical, podrían ayudar a identificar a las mujeres con mayor probabilidad de encontrar lesiones intraepiteliales cervicales de alto grado o cáncer, disminuyendo la citología falsa positiva y negativa de la colposcopia. Estos enfoques adicionales permiten un diagrama de flujo más simplificado, con menos riesgo de procedimientos de escisión iatrogénicos o innecesarios. Estos enfoques adicionales permiten un diagrama de flujo más simplificado, con menos riesgo de procedimientos de escisión iatrogénicos o innecesarios. Optimizar los recursos de las estrategias de investigación y minimizar los efectos adversos en el ámbito físico y emocional de la mujer durante el proceso de investigación. Las directrices brasileñas de 2016 recomiendan excluir la lesión vaginal y realizar una investigación del canal endocervical antes de realizar el procedimiento de escisión ante la discordancia entre la citología de alto grado y una colposcopia normal. En la misma línea, la Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP) 2019 ha una directriz al respecto. Orienta la preferencia de realizar legrado endocervical en pacientes no gestantes con colposcopia inadecuada, en situación de riesgo y sin lesión identificada. Se recomienda la colposcopia y la toma de muestra endocervical ante la atipia de las células glandulares y la realización de una escisión del ZT tipo 3 (EZT3), es decir, una escisión con una mayor extensión y profundidad del canal y puede acarrear varias complicaciones futuras, como un aumento futuro riesgo obstétrico, estenosis del canal, dificultan el seguimiento, ya sea por colposcopia o citología. Hasta la fecha, existe controversia entre los expertos. Los estudios científicos no presentan resultados consistentes sobre qué examen presenta mejor rendimiento diagnóstico. O bien cepillado endocervical adicional para citología. Ya sea legrado endocervical o incluso, el uso de pruebas biomoleculares adicionales, antes de la indicación de un procedimiento de escisión. Hipótesis: 1. el rendimiento de la muestra de citología en base líquida (muestra con cepillo endocervical) será similar al de la citología tamponada fijada en formalina evaluada mediante "bloque celular";2. la evaluación del "bloque celular" obtenido de la muestra del cepillo endocervical fue factible y obtuvo una buena precisión. En comparación con la citología de base líquida;3. La evaluación de muestra obtenida por legrado endocervical será importante en el diagnóstico para cerca del 20% de los casos evaluados;4. El rendimiento de la investigación del ADN del VPH de la citología cervical en base líquida será mejor cuando se asocie con otros métodos de investigación: citología en base líquida, "bloque celular" o legrado endocervical;5. El desempeño de los biomarcadores p16 y Ki-67 en muestras endocervicales será crucial para definir el diagnóstico cuando los otros métodos fueron insuficientes. Objetivo Primario: Comparar el desempeño de estrategias adicionales en la detección de lesiones precursoras o invasivas en el canal endocervical en mujeres con citología de tamizaje con ASC-H o peor y con colposcopia inicial sin imágenes sospechosas en cérvix y vagina. Objetivo Secundario: Evaluar el desempeño de las siguientes estrategias en la investigación del canal endocervical según el diagnóstico final: 1. Citología endocervical con cepillado en líquido conservado; 2. "bloque celular" obtenido a partir de un cepillo endocervical fijado con formalina tamponada; 3. La muestra obtenida del legrado endocervical; 4. Investigación de ADN del VPH realizada en la citología cervical de base líquida realizada en la evaluación inicial;5. Detección de biomarcadores p16 y Ki-67 en la citología en base líquida, y de p16 en el "bloque celular" y en el legrado endocervical.

Metodología de Análisis de Datos: Se revisará el banco de información generado por Red Cap para evaluar posibles inconsistencias o errores de llenado que serán corregidos utilizando la información original registrada en las historias clínicas. Se trabajará la planilla digital final para sustituir la identificación de los sujetos por un número de orden. Sólo los investigadores sabrán el origen de la información. Esta hoja de cálculo final sin identificación se utilizará para el análisis estadístico. Inicialmente se realizará un análisis estadístico descriptivo con el cálculo de proporciones y los respectivos intervalos de confianza del 95% (IC 95%) para las variables estudiadas y sus categorías, según los métodos diagnósticos adicionales y el diagnóstico final. Para el análisis descriptivo se utilizarán las pruebas de chi-cuadrado y Fisher, cuando corresponda, considerando un valor de p inferior a 0,05 para la significación estadística. A continuación, se realizará un análisis de tipo de prueba diagnóstica con el cálculo de sensibilidad (SENS), especificidad (SPEC), valor predictivo negativo (VPN) y valor predictivo positivo (VPP) de cada procedimiento adicional en la definición del diagnóstico final. Se probará la precisión de las diversas asociaciones entre los métodos. Para realizar estos procedimientos estadísticos se utilizará el software G*Power v. 3.1.9.2. La histología o el seguimiento de 12 meses, a intervalos semestrales, con resultados negativos de colposcopia y citología se utilizará como estándar de oro para el rendimiento de la prueba.