Strategier för endocervikal kanalundersökning hos kvinnor med onormal screeningcytologi och negativ kolposkopi

Livmoderhalscancer är ett allvarligt folkhälsoproblem, med hög incidens och dödlighet, särskilt på platser med lägre Human Development Index (HDI) och mindre tillgång till förebyggande hälsoåtgärder och livmodern har som en nödvändig faktor en ihållande infektion av humant papillomvirus (HPV) , som kan upptäckas i mer än 99 % av fallen. Det finns minst 15 relaterade till livmoderhalscancer. Dessa HPV kallas högrisk onkogen HPV (HR-HPV). Det finns en lång period av evolution från infektion, dess uthållighet resulterar i prekursorlesioner till utvecklingen av den invasiva fasen av sjukdomen. Förebyggande av livmoderhalscancer kan åstadkommas främst genom vacciner som förhindrar HPV-infektion av epitelcellerna i livmoderhalsen. En annan form av förebyggande av livmoderhalscancer, som kallas sekundärprevention, är baserad på screening för prekursorlesioner genom periodisk upprepad livmoderhalsprovtagning i en population av asymtomatiska kvinnor. Det mest använda testet i världen är den konventionella cytologin, den så kallade Papanicolaou eller preventiv. På senare tid har vissa länder anammat forskning om HPV-DNA i prover som samlats in på liknande sätt som cytologin men deponeras i ett flytande medium, vilket gör det möjligt att, beroende på situationen, utföra den cytologiska undersökningen i samma material. Regelbunden screening gör det möjligt att identifiera kvinnor med förändringar i testerna som indikerar en högre risk att uppvisa prekursorlesioner och remiss för behandling av lesioner som fortfarande befinner sig i den pre-invasiva fasen av sjukdomen. De brasilianska riktlinjerna för screening av livmoderhalscancer från hälsoministeriet under 2016 rekommenderar periodisk upprepning av konventionellt cellutstryk hos kvinnor i åldersgruppen 25 till 64 år, efter inledande av sexuell aktivitet och med ett treårsintervall, efter två på varandra följande tester, med ett årsintervall, normalt. Kvinnor som diagnostiserats med onormal cytologi, enligt landsspecifika vetenskapliga riktlinjer, följer föreskrifterna om högre risksannolikhet för förekomst av pre-invasiva eller invasiva lesioner, remitteras till komplementär propedeutisk behandling med kolposkopi. Kolposkopi är en visuell inspektionsundersökning av livmoderhalsen med en förstoringslins, under adekvat belysning, och med användning av speciella reagenser som ättiksyra, som anses oumbärlig, och jodhaltiga lösningar som Schillers lösning. Målet med kolposkopi är att identifiera misstänkta områden med abnormitet på ytan av livmoderhalsen, vilket vägleder den bästa platsen för livmoderhalsbiopsi för att erhålla histopatologisk bekräftelse för en första utvärdering av omfattningen av lesionerna, information som är väsentlig för att planera nästa steg. Identifieringen av transformationszonen (TZ) med kolposkopi anses vara en nyckelpunkt för att bedöma giltigheten av kolposkopiska fynd. Det är den region som har störst risk för uppkomsten av HPV-inducerade lesioner och bildandet av prekursorlesioner. TZ måste vara synlig och klassificerad för att intyga giltigheten av kolposkopiresultaten och för att flagga eventuella svårigheter med att tolka resultaten och definiera den bästa diagnostiska och terapeutiska metoden. Den nuvarande klassificeringen av TZ är baserad på synligheten av squamocolumnar junction (SCJ). När JEC är helt synligt och i ektocervixen klassificeras den som ZT typ 1 (ZT1), och när JEC är helt synlig och har både ektocervikala och endocervikala komponenter klassificeras den som ZT typ 2 (ZT2). När ZT har JEC som inte är synligt eller delvis synligt i den endocervikala kanalen, klassificeras den som ZT typ 3 (ZT3). I situationer med en indikation på excisionsprocedur av ZT, antingen för diagnos eller behandling, vägleder typen av ZT förverkligandet av excisionsproceduren, eftersom, i typ 1 ZT måste excisionen ha ett djup på upp till 1,0 cm (EZT1) ); när ZT typ 2, excision med ett djup mellan 1,5 till 2 cm (EZT2); och när ZT typ 3, excision med ett djup mellan 2 till 2,5 cm (EZT3) eller klassisk konisering. Även om de allmänna riktlinjerna hjälper till vid hanteringen av de flesta fall, är en vanlig situation i daglig praxis svårigheten att kolposkopiskt undersöka lesioner av endocervikal lokalisering. Den vanligaste situationen är en kolposkopi indikerad av onormal cytologi, såsom ASC-H+ (atypiska skivepitelceller av obestämd betydelse, oförmögna att utesluta höggradig lesion eller värre) och inga onormala kolposkopiska fynd i livmoderhalsen och slidan. I denna situation av oenighet mellan cytologi och kolposkopi, och närvaron av ZT3. Enligt de brasilianska riktlinjerna, i samförstånd av specialister, rekommenderas att man gör en ytterligare undersökning av den endocervikala kanalen, innan eventuell indikation på excisionsproceduren typ 3 (EZT 3) eller den klassiska koniseringen. För denna initiala utvärdering av den endocervikala kanalen, även om studier visar liknande bevis på diagnostisk prestanda mellan de extra borstnings- och curettage-teknikerna. Det första alternativet skulle vara att ta ytterligare ett prov från den endocervikala kanalen genom att borsta för cytologisk utvärdering, en teknik som är lättare att utföra, mindre invasiv, mindre smärtsam och har en lägre frekvens av otillfredsställande provtagning. Det andra alternativet skulle vara insamling genom en curettage och prov fixerat i buffrat formalin och efterföljande histopatologisk utvärdering. Men denna teknik är svårare att utföra, har en högre frekvens av otillfredsställande provtagning, är mer smärtsam och beror på upplevelsen av tjänsten. På denna linje kan vissa länder eller laboratorier analysera ytterligare prov med endocervikalt borstprov fixerat i buffrat formalin, fortfarande ovanligt i Brasilien på följande sätt: centrifugering av det formaliserade materialet, separation av cellerna och inkludering av cellaggregatet i paraffin , kallas "cellblock" och bearbetas som det görs för histologisk utvärdering. På senare tid studeras framväxten av nya diagnostiska verktyg, såsom vätskebaserad cytologi, användningen av HPV DNA-testning, p16 och Ki-67 biomarkörer, i hur man kan delta i utredningen av förändrade screeningtester och kan lägga till information i utredningen av eventuella endocervikala lesioner. I fall av svårigheter i den kolposkopiska bedömningen som anges ovan. Dessa nya tester, i samband med ytterligare upprepad cytologi eller endocervikal kanalkurettage, skulle kunna hjälpa till att identifiera kvinnor som är mest benägna att stöta på höggradiga cervikala intraepiteliala lesioner eller cancer, vilket minskar kolposkopi falskt positiv och falsk-negativ cytologi. Dessa ytterligare tillvägagångssätt möjliggör ett mer strömlinjeformat flödesschema, med mindre risk för iatrogena eller onödiga excisionsprocedurer. Dessa ytterligare tillvägagångssätt möjliggör ett mer strömlinjeformat flödesschema, med mindre risk för iatrogena eller onödiga excisionsprocedurer. Optimera resurserna för utredningsstrategier och minimera negativa effekter på kvinnans fysiska och känslomässiga sfär under utredningsprocessen. De brasilianska riktlinjerna från 2016 rekommenderar att man utesluter den vaginala lesionen och utför en endocervikal kanalundersökning innan man utför excisionsproceduren vid motsägelse mellan höggradig cytologi och en normal kolposkopi. På samma sätt har American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) 2019 en riktlinje i detta avseende. Den vägleder preferensen att utföra endocervikal curettage hos icke-gravida patienter med otillräcklig kolposkopi, risksituation och ingen skada identifierad. Den rekommenderar kolposkopi och endocervikal provtagning vid atypi av körtelceller och utförandet av en excision av ZT typ 3 (EZT3), d.v.s. excision med en större förlängning och djup av kanalen och kan leda till flera framtida komplikationer, såsom ökad framtida obstetrisk risk, kanalstenos, försvårar uppföljningen, antingen genom kolposkopi eller cytologi. Hittills finns det kontroverser bland experter. Vetenskapliga studier presenterar inte konsekventa resultat om vilken undersökning som ger bättre diagnostisk prestanda. Antingen ytterligare endocervikal borstning för cytologi. Oavsett om det är endocervikal curettage eller till och med, användning av ytterligare biomolekylära tester, innan indikationen av ett excisionsförfarande. Hypotes: 1. prestandan för vätskebaserat cytologiprov (endocervikalt borstprov) kommer att likna prestandan för buffrad formalinfixerad cytologi utvärderad med hjälp av "cellblock";2. utvärderingen av "cellblocket" som erhölls från det endocervikala borstprovet var genomförbart och erhöll en god noggrannhet. Jämfört med vätskebaserad cytologi;3. Utvärderingen av prov som erhållits genom endocervikal curettage kommer att vara viktig vid diagnos för cirka 20 % av de utvärderade fallen;4. Prestanda för HPV-DNA-forskning av vätskebaserad cervikal cytologi kommer att bli bättre när den associeras med andra undersökningsmetoder: vätskebaserad cytologi, "cellblockering" eller endocervikal curettage;5. Prestandan för p16 och Ki-67 biomarkörer i endocervikala prover kommer att vara avgörande för att definiera diagnosen när de andra metoderna var otillräckliga. Primärt mål: Att jämföra prestandan för ytterligare strategier för att upptäcka prekursorer eller invasiva lesioner i den endocervikala kanalen hos kvinnor med screeningcytologi med ASC-H eller värre och med initial kolposkopi utan misstänkta bilder i livmoderhalsen och vagina. Sekundärt mål: Att utvärdera prestandan av följande strategier vid utredning av den endocervikala kanalen enligt den slutliga diagnosen:1. Vätskekonserverad endocervikal borstcytologi;2. "cellblock" erhållet från buffrad formalinfixerad endocervikal borste;3. Provet erhållet från endocervikal curettage;4. HPV-DNA-forskning utförd på den vätskebaserade cervikala cytologin som utfördes vid den initiala utvärderingen;5. Detektion av p16 och Ki-67 biomarkörer i den vätskebaserade cytologin och av p16 i "cellblocket" och i endocervikal curettage.

Dataanalysmetodik: Informationsbanken som genereras av Red Cap kommer att granskas för att bedöma möjliga inkonsekvenser eller ifyllningsfel som kommer att korrigeras med den ursprungliga informationen som registrerats i journalerna. Det slutliga digitala kalkylbladet kommer att arbetas fram för att ersätta identifieringen av ämnena med ett beställningsnummer. Endast forskarna kommer att veta ursprunget till informationen. Detta slutliga kalkylblad utan identifiering kommer att användas för statistisk analys. Inledningsvis kommer en deskriptiv statistisk analys att utföras med beräkning av proportioner och respektive 95 % konfidensintervall (95 % KI) för de studerade variablerna och deras kategorier, enligt de ytterligare diagnostiska metoderna och den slutliga diagnosen. För den beskrivande analysen kommer chi-kvadrat- och Fisher-testen att användas, när så är lämpligt, med hänsyn till ett p-värde mindre än 0,05 för statistisk signifikans. Därefter kommer en diagnostisk testtypsanalys att utföras med beräkning av sensitivitet (SENS), specificitet (SPEC), negativt prediktivt värde (NPV) och positivt prediktivt värde (PPV) för varje ytterligare procedur för att definiera den slutliga diagnosen. Noggrannheten hos de olika sambanden mellan metoderna kommer att testas. Programvaran G*Power v. 3.1.9.2 kommer att användas för att utföra dessa statistiska procedurer. Histologi eller 12 månaders uppföljning, med halvårsintervall, med negativa kolposkopi och cytologiresultat kommer att användas som guldstandard för testprestanda.