Strategier for endocervikal kanalundersøkelse hos kvinner med unormal screeningcytologi og negativ kolposkopi

Livmorhalskreft er et alvorlig folkehelseproblem, med høy forekomst og dødelighet, spesielt på steder med lavere Human Development Index (HDI) og mindre tilgang til forebyggende helsetiltak og livmor har som en nødvendig faktor en vedvarende infeksjon av Human Papillomavirus (HPV) , som kan oppdages i mer enn 99 % av tilfellene. Det er minst 15 relatert til livmorhalskreft. Disse HPV-ene kalles høyrisiko-onkogen HPV (HR-HPV). Det er en lang periode med utvikling fra infeksjon, dens utholdenhet resulterer i forløperlesjonene til utviklingen av den invasive fasen av sykdommen. Forebygging av livmorhalskreft kan først og fremst oppnås gjennom vaksiner som forhindrer HPV-infeksjon av epitelcellene i livmorhalsen. En annen form for forebygging av livmorhalskreft, kalt sekundær forebygging, er basert på screening for forløperlesjoner gjennom periodisk gjentatt livmorhalsprøvetaking i en populasjon av asymptomatiske kvinner. Den mest brukte testen i verden er den konvensjonelle cytologien, den såkalte Papanicolaou eller forebyggende. Nylig har noen land tatt i bruk forskning på HPV-DNA i prøver samlet på lignende måte som cytologien, men avsatt i et flytende medium, som gjør det mulig, avhengig av situasjonen, den cytologiske undersøkelsen å utføres i samme materiale. Periodisk screening gjør det mulig å identifisere kvinner med endringer i testene som indikerer en høyere risiko for å ha prekursorlesjoner og henvisning til behandling av lesjoner som fortsatt er i den pre-invasive fasen av sykdommen. De brasilianske retningslinjene for screening av livmorhalskreft fra Helsedepartementet i 2016 anbefaler periodisk repetisjon av konvensjonelle cytologiske utstryk hos kvinner mellom 25 og 64 år, etter oppstart av seksuell aktivitet, og med et treårsintervall, etter to påfølgende tester, med et årlig intervall, normal. Kvinner diagnostisert med unormal cytologi, i henhold til landsspesifikke vitenskapelige retningslinjer, og følger forskriftene om høyere risikosannsynlighet for tilstedeværelse av pre-invasive eller invasive lesjoner, henvises til komplementær propedeutisk med en kolposkopi. Kolposkopi er en visuell inspeksjonsundersøkelse av livmorhalsen med en forstørrelseslinse, under tilstrekkelig belysning, og ved bruk av spesielle reagenser som eddiksyre, ansett som uunnværlig, og jodholdige løsninger som Schillers løsning. Målet med kolposkopi er å identifisere mistenkelige områder med abnormitet på overflaten av livmorhalsen, og veilede det beste stedet for livmorhalsbiopsi for å oppnå histopatologisk bekreftelse for en innledende evaluering av omfanget av lesjonene, informasjon som er avgjørende for å planlegge de neste trinnene. Identifikasjon av transformasjonssonen (TZ) ved kolposkopi anses som et nøkkelpunkt i vurderingen av gyldigheten av kolposkopiske funn. Det er regionen med høyest risiko for fremveksten av HPV-induserte lesjoner og dannelsen av forløperlesjoner. TZ må være synlig og klassifisert for å bekrefte gyldigheten av kolposkopiresultatene og for å flagge mulige vanskeligheter med å tolke resultatene og definere den beste diagnostiske og terapeutiske tilnærmingen. Den nåværende klassifiseringen av TZ er basert på synligheten til squamocolumnar junction (SCJ). Når JEC er totalt synlig og i ektocervix, er det klassifisert som ZT type 1 (ZT1), og når JEC er totalt synlig og har både ektocervikale og endocervikale komponenter, er det klassifisert som ZT type 2 (ZT2). Når ZT har JEC som ikke er synlig eller delvis synlig i den endocervikale kanalen, er den klassifisert som ZT type 3 (ZT3). I situasjoner med indikasjon på eksisjonsprosedyre av ZT, enten for diagnose eller behandling, er typen ZT veileder for realiseringen av eksisjonsprosedyren, fordi, i type 1 ZT, må eksisjonen ha en dybde på opptil 1,0 cm (EZT1 ); når ZT type 2, eksisjon med en dybde mellom 1,5 til 2 cm (EZT2); og når ZT type 3, eksisjon med en dybde mellom 2 til 2,5 cm (EZT3) eller klassisk konisering. Selv om de generelle retningslinjene hjelper til med å håndtere de fleste tilfeller, er en hyppig situasjon i daglig praksis vanskeligheten med å kolposkopisk undersøke lesjoner av endocervikal plassering. Den vanligste situasjonen er en kolposkopi indikert av unormal cytologi, slik som ASC-H+ (atypiske plateepitelceller av ubestemt betydning, ute av stand til å utelukke høygradig lesjon eller verre) og ingen unormale kolposkopiske funn i livmorhalsen og skjeden. I denne situasjonen av uoverensstemmelse mellom cytologi og kolposkopi, og tilstedeværelsen av ZT3. I henhold til de brasilianske retningslinjene, ved konsensus av spesialister, anbefales det å utføre en ekstra undersøkelse av den endocervikale kanalen, før mulig indikasjon på eksisjonsprosedyre type 3 (EZT 3) eller den klassiske koniseringen. For denne innledende evalueringen av den endocervikale kanalen, selv om studier viser lignende bevis på diagnostisk ytelse mellom de ekstra børsting- og curettage-teknikkene. Det første alternativet ville være å samle en ekstra prøve fra den endocervikale kanalen ved å børste for cytologisk evaluering, en teknikk som er lettere å utføre, mindre invasiv, mindre smertefull og har en lavere frekvens av utilfredsstillende prøvetaking. Det andre alternativet ville være innsamling gjennom en curettage og prøve fikset i bufret formalin og påfølgende histopatologisk evaluering. Men denne teknikken er vanskeligere å utføre, har en høyere rate av utilfredsstillende prøvetaking, er mer smertefull og avhenger av opplevelsen av tjenesten. n denne linjen kan enkelte land eller laboratorier analysere ytterligere prøve med endocervikal børsteprøve fikset i bufret formalin, fortsatt uvanlig i Brasil på følgende måte: sentrifugering av det formaliserte materialet, separering av cellene og inkludering av celleaggregatet i parafin , kalt "celleblokk" og behandlet slik det gjøres for histologisk evaluering. Nylig er fremveksten av nye diagnostiske verktøy, som væskebasert cytologi, bruk av HPV DNA-testing, p16 og Ki-67 biomarkører, undersøkt i hvordan man kan delta i undersøkelsen av endrede screeningtester og kan legge til informasjon i undersøkelse av mulige endocervikale lesjoner. I tilfeller med vanskeligheter i den kolposkopiske vurderingen spesifisert ovenfor. Disse nye testene, i forbindelse med ytterligere gjentatt cytologi eller endocervikal kanalkuretasje, kan hjelpe med å identifisere kvinner som mest sannsynlig vil møte høygradige cervikale intraepiteliale lesjoner eller kreft, redusere kolposkopi falsk-positiv og falsk-negativ cytologi. Disse tilleggsmetodene gir mulighet for et mer strømlinjeformet flytskjema, med mindre risiko for iatrogene eller unødvendige eksisjonsprosedyrer. Disse tilleggsmetodene gir mulighet for et mer strømlinjeformet flytskjema, med mindre risiko for iatrogene eller unødvendige eksisjonsprosedyrer. Optimaliser ressursene til etterforskningsstrategier og minimer uønskede effekter på kvinnens fysiske og følelsesmessige sfære under etterforskningsprosessen. De brasilianske retningslinjene fra 2016 anbefaler å ekskludere vaginal lesjon og å utføre en endocervikal kanalundersøkelse før utføring av eksisjonsprosedyren ved uoverensstemmelse mellom høygradig cytologi og en normal kolposkopi. På samme måte har American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) 2019 en retningslinje i denne forbindelse. Den veileder preferansen for å utføre endocervikal curettage hos ikke-gravide pasienter med utilstrekkelig kolposkopi, risikosituasjon og ingen lesjon identifisert. Den anbefaler kolposkopi og endocervikal prøvetaking ved atypi av kjertelceller og utførelse av en eksisjon av ZT type 3 (EZT3), dvs. eksisjon med større utvidelse og dybde av kanalen og kan føre til flere fremtidige komplikasjoner, som økt fremtidig obstetrisk risiko, kanalstenose, vanskeliggjør oppfølging, enten ved kolposkopi eller cytologi. Til dags dato er det kontrovers blant eksperter. Vitenskapelige studier presenterer ikke konsistente resultater om hvilken undersøkelse som gir bedre diagnostisk ytelse. Enten ekstra endocervikal børsting for cytologi. Endocervikal curettage eller til og med, bruk av ytterligere biomolekylære tester, før indikasjon på en eksisjonsprosedyre. Hypotese: 1. ytelsen til væskebasert cytologiprøve (endocervikal børsteprøve) vil være lik ytelsen til bufret formalinfiksert cytologi evaluert ved hjelp av "celleblokk";2. evalueringen av "celleblokken" oppnådd fra den endocervikale børsteprøven var gjennomførbar og oppnådde en god nøyaktighet. Sammenlignet med væskebasert cytologi;3. Evaluering av prøve oppnådd ved endocervikal curettage vil være viktig i diagnostisering for ca. 20 % av de evaluerte tilfellene;4. Ytelsen til HPV-DNA-forskning av væskebasert cervikal cytologi vil være bedre når den er forbundet med andre undersøkelsesmetoder: væskebasert cytologi, "celleblokk" eller endocervikal curettage;5. Ytelsen til p16 og Ki-67 biomarkører i endocervikale prøver vil være avgjørende for å definere diagnosen når de andre metodene var utilstrekkelige. Primært mål: Å sammenligne ytelsen til ytterligere strategier for å oppdage forløper eller invasive lesjoner i den endocervikale kanalen hos kvinner med screeningcytologi med ASC-H eller verre og med initial kolposkopi uten mistenkelige bilder i livmorhalsen og skjeden Sekundært mål: Å evaluere ytelsen til følgende strategier i utredning av den endocervikale kanalen i henhold til den endelige diagnosen:1. Væskekonservert endocervikal børstecytologi;2. "celleblokk" oppnådd fra bufret formalinfiksert endocervikal børste;3. Prøven hentet fra endocervikal curettage;4. HPV DNA-forskning utført på den væskebaserte cervikale cytologien utført ved den første evalueringen;5. Påvisning av p16 og Ki-67 biomarkører i den væskebaserte cytologien, og av p16 i "celleblokken" og i endocervikal curettage.

Dataanalysemetodikk: Informasjonsbanken generert av Red Cap vil bli gjennomgått for å vurdere mulige inkonsekvenser eller utfyllingsfeil som vil bli rettet ved å bruke den originale informasjonen som er registrert i journalene. Det endelige digitale regnearket vil bli arbeidet med å erstatte identifiseringen av fagene med et ordrenummer. Bare forskerne vil vite opprinnelsen til informasjonen. Dette endelige regnearket uten identifikasjon vil bli brukt til statistisk analyse. I første omgang vil det bli utført en beskrivende statistisk analyse med beregning av proporsjoner og de respektive 95 % konfidensintervaller (95 % KI) for de studerte variablene og deres kategorier, i henhold til tilleggsdiagnosemetodene og den endelige diagnosen. For den beskrivende analysen vil kjikvadrat- og Fisher-testene brukes, når det er hensiktsmessig, og vurderer en p-verdi mindre enn 0,05 for statistisk signifikans. Deretter vil en diagnostisk testtypeanalyse bli utført med beregning av sensitivitet (SENS), spesifisitet (SPEC), negativ prediktiv verdi (NPV) og positiv prediktiv verdi (PPV) for hver tilleggsprosedyre for å definere den endelige diagnosen. Nøyaktigheten av de ulike assosiasjonene mellom metodene vil bli testet. G*Power v. 3.1.9.2-programvaren vil bli brukt til å utføre disse statistiske prosedyrene. Histologi eller 12-måneders oppfølging, med halvårlige intervaller, med negative kolposkopi og cytologiresultater vil bli brukt som gullstandard for testytelse.