Mise en œuvre du microbiote pour réduire les fuites colorectales anastomotiques (MIRACLe) (MIRACLe)

Les fuites et déhiscences anastomotiques restent la complication la plus fréquente de la chirurgie colorectale et ont une étiologie multifactorielle.

Le microbiote désigne l'ensemble des micro-organismes dans un environnement défini. Le microbiome représente l'ensemble des génomes de tous les micro-organismes et ses relations environnementales. Le microbiome remplit des fonctions diverses et importantes, mais il contribue surtout au maintien de l'intégrité de la barrière muqueuse de l'épithélium intestinal.

La composition, la biodiversité et les fonctions du microbiote intestinal varient à la fois longitudinalement le long de l'ensemble du tractus intestinal de la bouche à l'anus, et radialement de la couche muco-épithéliale à la lumière intestinale. Cette biodiversité fluctue avec des variations quotidiennes suivant diverses conditions telles que l'alimentation, l'activité physique, les interactions avec les humains et les animaux, etc., mais reste stable chez les sujets sains.

Des conditions particulières peuvent déterminer un déplacement phénotypique de certaines familles bactériennes avec le développement d'espèces aux caractéristiques différentes, potentiellement pathogènes pouvant favoriser l'apparition de fistules et de déhiscences anastomotiques en milieu expérimental.

Il est connu expérimentalement que l'acte chirurgical provoque à lui seul une modification plus importante de la composition du microbiote intestinal. La manière dont le stress chirurgical altère le microbiome réside dans les mécanismes de communication entre l'hôte et les micro-organismes. Il a récemment été démontré que la préparation mécanique de l'intestin et l'administration d'antibiotiques ont une influence sur le microbiome. En particulier, la préparation mécanique avec du polyéthylène glycol (PEG) et des antibiotiques oraux (OA) peut constituer un élément positif pour les résultats chirurgicaux, alors que les antibiotiques intraveineux affectent très souvent négativement le microbiote.

La flore intestinale influence la cicatrisation des anastomoses intestinales et les saprophytes non pathogènes permettent aux anastomoses de résister à des pressions endoluminales accrues. Sur cette base, il a été montré que la mise en place postopératoire de bifidobactéries améliore la récupération fonctionnelle, réduit la réponse inflammatoire et améliore la composition du microbiote fécal chez les patients subissant une chirurgie colorectale.

Partant de ces considérations, cette étude vise à modifier la préparation préopératoire en mettant en œuvre le microbiote intestinal afin d'évaluer l'incidence des fuites anastomotiques.

Le traitement du patient sera divisé en 3 phases : préopératoire, peropératoire et postopératoire.

Traitement préopératoire La phase préopératoire s'étend du cinquième jour préopératoire (-5) au jour -1.

Dans cette phase, les patients subiront une mise en œuvre du microbiote grâce à une préparation préopératoire consistant en :

• Probiotiques oraux : Streptococcus thermophilus ; Bifidobacterium brevis; Bifidobactérium longum; Bifidobacterium infantis; Lactobacillus acidophilus; Lactobacillus plantarum; Lactobacillus paracasei; Lactobacillus delbrueckii subsp. Bulgaricus (VSL #3) 4,4gr, égal à 450 milliards de cellules bactériennes vivantes, toutes les 12 heures à partir du jour -5.
• Prophylaxie antibiotique orale avec Amoxicilline/Ac. Clavulanic (Augmentin), 1g toutes les 12 heures + Métronidazole (Flagyl), 250 mg toutes les 8 heures dans la journée -1.
• Préparation mécanique au Polyéthylène Glycol - faible volume.

Traitement peropératoire - Technique opératoire Sous anesthésie générale et surveillance hémodynamique, l'induction du pneumopéritoine et la mise en place des trocarts nécessaires à la réalisation de l'intervention seront réalisés. Le nombre et l'emplacement des trocarts seront déterminés par le type d'intervention à effectuer et les préférences de l'opérateur. Après une exploration abdominale, nous poursuivrons la phase de résection de l'intervention en fonction de la localisation de la maladie et dans le respect des critères de radicalité oncologique. L'anastomose sera réalisée selon les principes d'une bonne vascularisation et d'une reconstruction sans tension ni torsion.

L'anastomose sera :

• Intracorporel (mécanique/manuel) si iléo-colique.
• Intra- ou extra-corporel (respectivement mécanique ou manuel) si colo-colique, après résection de l'angle transversal, splénique ou segmentaire du côlon gauche.
• Transanale (mécanique) si colorectale, après hémicolectomie gauche, sigmoïdectomie ou résection du rectum (à la fois intra- et sous-péritonéale).

Le positionnement de la sonde nasogastrique, des drains, du cathéter vésical, des accès vasculaires centraux, dont la gestion sera à la discrétion des opérateurs, est soumis aux principes Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) en vigueur dans les centres participant à l'étude.

- Phase peropératoire Le matin de l'intervention, des antibiotiques seront administrés : Amoxicilline / Ac. Clavulanic 1g + Métronidazole 250 mg par voie orale, environ 2 heures avant l'induction de l'anesthésie.

Une instillation endoluminale anastomotique d'une dose (4,4 g) du probiotique utilisé en préopératoire, dilué dans 20cc de soluté physiologique stérile, sera également réalisée. Cette dose sera également répartie dans les 2 moignons intestinaux. L'instillation aura lieu à l'aide d'une canule laparoscopique spéciale.

Traitement postopératoire La prise en charge postopératoire des patients sera basée sur le respect des principes de Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®), le cas échéant (retrait de la sonde nasogastrique le premier jour postopératoire, retrait du cathéter vésical le premier jour postopératoire, alimentation précoce, mobilisation, etc.) .

L'antibioprophylaxie orale sera poursuivie jusqu'au jour +1, tandis que l'administration de probiotiques aura lieu jusqu'au jour +4.