Mikrobiota-implementering for å redusere anastomotiske kolorektale lekkasjer (MIRACLe) (MIRACLe)

Anastomotiske lekkasjer og dehiscenser er fortsatt den hyppigste komplikasjonen ved kolorektal kirurgi og har en multifaktoriell etiologi.

Mikrobiota refererer til helheten av mikroorganismer i et definert miljø. Mikrobiomet representerer settet av genomer til alle mikroorganismer og dets miljøforhold. Mikrobiomet utfører ulike og viktige funksjoner, men fremfor alt bidrar det til å opprettholde integriteten til slimhinnebarrieren i tarmepitelet.

Sammensetningen, biologisk mangfold og funksjoner til tarmmikrobiota varierer både langsgående langs hele tarmkanalen fra munnen til anus, og radialt fra slimhinneepitellaget til tarmlumen. Dette biologiske mangfoldet svinger med daglige variasjoner etter ulike forhold som kosthold, fysisk aktivitet, interaksjoner med mennesker og dyr osv., men holder seg stabil hos friske forsøkspersoner.

Spesielle forhold kan bestemme et fenotypisk skifte av noen bakteriefamilier med utvikling av arter med forskjellige egenskaper, potensielt patogene som kan favorisere utbruddet av fistler og anastomotiske dehiscenser i eksperimentelle omgivelser.

Det er kjent eksperimentelt at den kirurgiske handlingen alene forårsaker en større endring i sammensetningen av tarmmikrobiotaen. Måten kirurgisk stress endrer mikrobiomet på ligger i mekanismene som verten og mikroorganismene kommuniserer. Det har nylig vist seg at mekanisk tarmpreparering og administrering av antibiotika har innflytelse på mikrobiomet. Spesielt kan det mekaniske preparatet med polyetylenglykol (PEG) og orale antibiotika (OA) utgjøre et positivt element for kirurgiske utfall, mens intravenøse antibiotika svært ofte påvirker mikrobiota negativt.

Tarmfloraen påvirker helbredelsen av tarmanastomoser og ikke-patogene saprofytter lar anastomosene tåle økt endoluminal trykk. Basert på dette har det vist seg at postoperativ implementering av bifidobakterier forbedrer funksjonell restitusjon, reduserer den inflammatoriske responsen og forbedrer sammensetningen av fekal mikrobiota hos pasienter som gjennomgår kolorektal kirurgi.

Basert på disse betraktningene, tar denne studien sikte på å modifisere det preoperative preparatet ved å implementere tarmmikrobiotaen for å evaluere forekomsten av anastomotiske lekkasjer.

Pasientens behandling vil deles inn i 3 faser: preoperativ, intraoperativ og postoperativ.

Preoperativ behandling Den preoperative fasen går fra den femte preoperative dagen (-5) til dag -1.

I denne fasen vil pasienter gjennomgå mikrobiotaimplementering gjennom preoperativ forberedelse bestående av:

• Orale probiotika: Streptococcus thermophilus; Bifidobacterium brevis; Bifidobacterium longum; Bifidobacterium infantis; Lactobacillus acidophilus; Lactobacillus plantarum; Lactobacillus paracasei; Lactobacillus delbrueckii subsp. Bulgaricus (VSL # 3) 4,4gr, lik 450 milliarder levende bakterieceller, hver 12. time fra dag -5.
• Oral antibiotikaprofylakse med Amoxicillin / Ac. Clavulanic (Augmentin), 1g hver 12. time + Metronidazol (Flagyl), 250 mg hver 8. time på dagen -1.
• Mekanisk preparering med polyetylenglykol - lavt volum.

Intraoperativ behandling - Kirurgisk teknikk Under generell anestesi og hemodynamisk overvåking vil pneumoperitoneum induksjon og posisjonering av trokarene som er nødvendige for gjennomføringen av operasjonen bli utført. Antall og plassering av trokarene vil bli bestemt av typen intervensjon som skal utføres og operatørens preferanser. Etter en abdominal utforskning vil vi fortsette med den resektive fasen av intervensjonen avhengig av plasseringen av sykdommen og i samsvar med de onkologiske radikalitetskriteriene. Anastomosen vil bli utført etter prinsippene om god vaskularisering og rekonstruksjon uten spenning eller vridning.

Anastomosen vil være:

• Intrakorporal (mekanisk / manuell) hvis ileo-kolikk.
• Intra- eller ekstrakorporal (henholdsvis mekanisk eller manuell) hvis kolokolisk, etter reseksjon av den tverrgående, milt- eller segmentale bøyningen av venstre kolon.
• Transanal (mekanisk) hvis kolorektal, etter venstre hemikolektomi, sigmoidektomi eller reseksjon av endetarmen (både intra- og subperitoneal).

Plasseringen av nasogastrisk slange, dren, blærekateter, sentrale vaskulære tilganger, hvis håndtering vil være etter operatørens skjønn, er underlagt ERAS®-prinsippene (Enhanced Recovery After Surgery) som er i bruk i sentrene som deltar i studien.

- Intraoperativ fase Om morgenen for operasjonen vil det bli gitt antibiotika: Amoxicillin / Ac. Clavulanic 1g + Metronidazole 250 mg oralt, ca 2 timer før induksjon av anestesi.

Anastomotisk endoluminal instillasjon av en dose (4,4 g) av probiotikaet brukt i den preoperative fasen, fortynnet i 20 cc steril fysiologisk løsning, vil også bli utført. Denne dosen vil være likt fordelt på de 2 tarmtubbene. Instillasjonen vil skje ved hjelp av en spesiell laparoskopisk kanyle.

Postoperativ behandling Den postoperative behandlingen av pasienter vil være basert på overholdelse av Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) prinsipper, der det er aktuelt (fjerning av nasogastrisk sonde på første postoperative dag, fjerning av blærekateter første postoperative dag, tidlig mating, mobilisering, etc.) .

Den orale antibiotikaprofylaksen vil fortsette til dag +1, mens administrering av probiotika vil foregå til dag +4.