Implementace mikrobioty ke snížení anastomotických kolorektálních úniků (MIRACLe) (MIRACLe)

Úniky a dehiscence anastomózy jsou stále nejčastější komplikací kolorektální chirurgie a mají multifaktoriální etiologii.

Mikrobiota se týká souhrnu mikroorganismů v definovaném prostředí. Mikrobiom představuje soubor genomů všech mikroorganismů a jejich environmentální vztahy. Mikrobiom plní různé a důležité funkce, ale především přispívá k udržení celistvosti slizniční bariéry střevního epitelu.

Složení, biodiverzita a funkce střevní mikrobioty se mění jak podélně podél celého střevního traktu od úst po konečník, tak i radiálně od mukoepiteliální vrstvy k lumen střeva. Tato biologická rozmanitost kolísá s denními odchylkami podle různých podmínek, jako je strava, fyzická aktivita, interakce s lidmi a zvířaty atd., ale u zdravých jedinců zůstává stabilní.

Konkrétní podmínky mohou určovat fenotypový posun některých bakteriálních rodin s vývojem druhů s odlišnými charakteristikami, potenciálně patogenními, což může v experimentálním prostředí podporovat nástup píštělí a dehiscencí anastomózy.

Experimentálně je známo, že samotný chirurgický akt způsobuje větší změnu ve složení střevní mikroflóry. Způsob, jakým chirurgický stres mění mikrobiom, spočívá v mechanismech, které komunikují hostitel a mikroorganismy. Nedávno se ukázalo, že mechanická příprava střev a podávání antibiotik mají vliv na mikrobiom. Zejména mechanický preparát s polyethylenglykolem (PEG) a perorálními antibiotiky (OA) může představovat pozitivní prvek pro chirurgické výsledky, zatímco intravenózní antibiotika velmi často ovlivňují mikrobiotu negativně.

Střevní flóra ovlivňuje hojení střevních anastomóz a nepatogenní saprofyty umožňují anastomózám odolávat zvýšeným endoluminálním tlakům. Na základě toho bylo prokázáno, že pooperační zavedení bifidobakterií zlepšuje funkční zotavení, snižuje zánětlivou odpověď a zlepšuje složení fekální mikrobioty u pacientů podstupujících kolorektální operaci.

Na základě těchto úvah si tato studie klade za cíl modifikovat předoperační přípravu zavedením střevní mikrobioty s cílem vyhodnotit výskyt úniků z anastomózy.

Léčba pacienta bude rozdělena do 3 fází: předoperační, intraoperační a pooperační.

Předoperační léčba Předoperační fáze probíhá od pátého předoperačního dne (-5) do dne -1.

V této fázi pacienti podstoupí implementaci mikrobioty prostřednictvím předoperační přípravy sestávající z:

• Perorální probiotika: Streptococcus thermophilus; Bifidobacterium brevis; Bifidobacterium longum; Bifidobacterium infantis; Lactobacillus acidophilus; Lactobacillus plantarum; Lactobacillus paracasei; Lactobacillus delbrueckii subsp. Bulgaricus (VSL # 3) 4,4 g, což odpovídá 450 miliardám živých bakteriálních buněk, každých 12 hodin ode dne -5.
• Perorální antibiotická profylaxe Amoxicilinem / Ac. Clavulanic (Augmentin), 1g každých 12 hodin + Metronidazol (Flagyl), 250 mg každých 8 hodin v den -1.
• Mechanická příprava polyetylenglykolem - nízký objem.

Intraoperační léčba - Chirurgická technika V celkové anestezii a hemodynamickém monitorování bude provedena indukce pneumoperitonea a polohování trokarů nezbytné pro provedení operace. Počet a umístění trokarů bude určeno typem zásahu, který má být proveden, a preferencemi operátora. Po břišní exploraci budeme pokračovat v resektivní fázi intervence v závislosti na lokalizaci onemocnění a při dodržení kritérií onkologické radikality. Anastomóza bude provedena podle zásad dobré vaskularizace a rekonstrukce bez napětí a torze.

Anastomóza bude:

• Intratělní (mechanické / manuální) při ileokolice.
• Intra- nebo extrakorporální (mechanické nebo manuální), pokud je kolokolický, po resekci transverzální, slezinové nebo segmentální flexury levého tračníku.
• Transanální (mechanické), pokud je kolorektální, po levé hemikolektomii, sigmoidektomii nebo resekci rekta (jak intra-, tak subperitoneální).

Umístění nazogastrické sondy, drénů, katétru močového měchýře, centrálních cévních vstupů, jejichž řízení bude na uvážení operátorů, podléhá zásadám Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) používaným v centrech účastnících se studie.

- Intraoperační fáze Ráno v den operace budou podávána antibiotika: Amoxicilin / Ac. Clavulanic 1g + Metronidazol 250 mg perorálně, asi 2 hodiny před úvodem do anestezie.

Dále bude provedena anastomotická endoluminální instilace dávky (4,4 g) probiotika použitého v předoperační fázi, naředěné ve 20 ml sterilního fyziologického roztoku. Tato dávka bude rovnoměrně rozdělena do 2 střevních pahýlů. Instilace bude probíhat pomocí speciální laparoskopické kanyly.

Pooperační léčba Pooperační léčba pacientů bude založena na dodržování zásad Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®), kde je to vhodné (odstranění nazogastrické sondy první pooperační den, odstranění katetru močového měchýře první pooperační den, časné krmení, mobilizace atd.) .

Perorální antibiotická profylaxe bude pokračovat do dne +1, podávání probiotik bude probíhat do dne +4.