Implementierung von Mikrobiota zur Reduzierung anastomotischer kolorektaler Lecks (MIRACLe) (MIRACLe)

Anastomoseninsuffizienz und Dehiszenzen sind nach wie vor die häufigste Komplikation der kolorektalen Chirurgie und haben eine multifaktorielle Ätiologie.

Mikrobiota bezeichnet die Gesamtheit der Mikroorganismen in einer definierten Umgebung. Das Mikrobiom repräsentiert die Gesamtheit der Genome aller Mikroorganismen und ihrer Umweltbeziehungen. Das Mikrobiom erfüllt verschiedene und wichtige Funktionen, trägt aber vor allem dazu bei, die Schleimhautbarriere des Darmepithels intakt zu halten.

Die Zusammensetzung, Biodiversität und Funktionen der Darmmikrobiota variieren sowohl in Längsrichtung entlang des gesamten Darmtrakts vom Mund bis zum Anus als auch radial von der Schleimhautepithelschicht bis zum Darmlumen. Diese Biodiversität schwankt mit täglichen Schwankungen in Abhängigkeit von verschiedenen Bedingungen wie Ernährung, körperlicher Aktivität, Interaktionen mit Menschen und Tieren usw., bleibt jedoch bei gesunden Probanden stabil.

Bestimmte Bedingungen können eine phänotypische Verschiebung einiger Bakterienfamilien mit der Entwicklung von Arten mit unterschiedlichen Merkmalen bewirken, die möglicherweise pathogen sind und das Auftreten von Fisteln und Anastomosendehiszenzen im experimentellen Umfeld begünstigen können.

Experimentell ist bekannt, dass allein der chirurgische Eingriff eine stärkere Veränderung der Zusammensetzung der Darmmikrobiota bewirkt. Die Art und Weise, wie chirurgischer Stress das Mikrobiom verändert, liegt in den Mechanismen, die der Wirt und die Mikroorganismen kommunizieren. Kürzlich konnte gezeigt werden, dass die mechanische Darmvorbereitung und die Gabe von Antibiotika einen Einfluss auf das Mikrobiom haben. Insbesondere die mechanische Präparation mit Polyethylenglykol (PEG) und oralen Antibiotika (OA) können ein positives Element für das Operationsergebnis darstellen, während intravenöse Antibiotika sehr oft die Mikrobiota negativ beeinflussen.

Die Darmflora beeinflusst die Heilung von Darmanastomosen und nicht-pathogene Saprophyten ermöglichen Anastomosen, einem erhöhten endoluminalen Druck zu widerstehen. Auf dieser Grundlage wurde gezeigt, dass die postoperative Implementierung von Bifidobakterien die funktionelle Erholung verbessert, die Entzündungsreaktion reduziert und die Zusammensetzung der fäkalen Mikrobiota bei Patienten verbessert, die sich einer kolorektalen Operation unterziehen.

Basierend auf diesen Überlegungen zielt diese Studie darauf ab, die präoperative Vorbereitung durch die Einbeziehung der intestinalen Mikrobiota zu modifizieren, um die Inzidenz von Anastomoseninsuffizienzen zu bewerten.

Die Behandlung des Patienten wird in 3 Phasen unterteilt: präoperativ, intraoperativ und postoperativ.

Präoperative Behandlung Die präoperative Phase läuft vom fünften präoperativen Tag (-5) bis zum Tag -1.

In dieser Phase werden die Patienten einer Mikrobiota-Implementierung durch präoperative Vorbereitung unterzogen, die aus Folgendem besteht:

• Orale Probiotika: Streptococcus thermophilus; Bifidobacterium brevis; Bifidobacterium longum; Bifidobacterium infantis; Lactobacillus acidophilus; Lactobacillus plantarum; Lactobacillus paracasei; Lactobacillus delbrueckii subsp. Bulgaricus (VSL # 3) 4,4 g, entspricht 450 Milliarden lebenden Bakterienzellen, alle 12 Stunden ab Tag -5.
• Orale Antibiotikaprophylaxe mit Amoxicillin / Ac. Clavulanic (Augmentin), 1 g alle 12 Stunden + Metronidazol (Flagyl), 250 mg alle 8 Stunden am Tag -1.
• Mechanische Aufbereitung mit Polyethylenglykol - geringes Volumen.

Intraoperative Behandlung - Operationstechnik Unter Vollnarkose und hämodynamischer Überwachung erfolgt die Induktion des Pneumoperitoneums und die Positionierung der für die Durchführung der Operation erforderlichen Trokare. Anzahl und Position der Trokare werden durch die Art des durchzuführenden Eingriffs und die Präferenzen des Operateurs bestimmt. Nach einer abdominalen Exploration setzen wir die resektive Phase des Eingriffs je nach Lokalisation der Erkrankung und unter Einhaltung der onkologischen Radikalitätskriterien fort. Die Anastomose wird nach den Prinzipien einer guten Vaskularisierung und Rekonstruktion ohne Spannung oder Torsion durchgeführt.

Die Anastomose wird sein:

• Intrakorporal (mechanisch / manuell) bei Ileokolik.
• Intra- oder extrakorporal (mechanisch bzw. manuell) bei Colocoli nach Resektion der Quer-, Milz- oder Segmentflexur des linken Dickdarms.
• Transanal (mechanisch) wenn kolorektal, nach linker Hemikolektomie, Sigmoidektomie oder Resektion des Rektums (sowohl intra- als auch subperitoneal).

Die Positionierung von nasogastraler Sonde, Drainagen, Blasenkathetern und zentralen Gefäßzugängen, deren Handhabung im Ermessen des Operateurs liegt, unterliegt den Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®)-Prinzipien, die in den an der Studie teilnehmenden Zentren verwendet werden.

- Intraoperative Phase Am Morgen der Operation werden Antibiotika verabreicht: Amoxicillin / Ac. Clavulanic 1 g + Metronidazol 250 mg oral, etwa 2 Stunden vor Narkoseeinleitung.

Es wird auch eine anastomotische endoluminale Instillation einer Dosis (4,4 g) des in der präoperativen Phase verwendeten Probiotikums, verdünnt in 20 ml steriler physiologischer Lösung, durchgeführt. Diese Dosis wird gleichmäßig auf die 2 Darmstümpfe verteilt. Die Instillation erfolgt mit einer speziellen laparoskopischen Kanüle.

Postoperative Behandlung Die postoperative Behandlung der Patienten basiert gegebenenfalls auf der Einhaltung der Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®)-Prinzipien (Entfernung einer Magensonde am ersten postoperativen Tag, Entfernung des Blasenkatheters am ersten postoperativen Tag, frühe Ernährung, Mobilisierung usw.). .

Die orale Antibiotikaprophylaxe wird bis Tag +1 fortgesetzt, während die Gabe von Probiotika bis Tag +4 erfolgt.