Wdrożenie mikrobiomu w celu zmniejszenia przecieków jelita grubego w zespoleniach (MIRACLe) (MIRACLe)

Przecieki i rozejścia zespoleń są nadal najczęstszym powikłaniem operacji jelita grubego i mają wieloczynnikową etiologię.

Mikrobiota odnosi się do całości mikroorganizmów w określonym środowisku. Mikrobiom reprezentuje zestaw genomów wszystkich mikroorganizmów i ich powiązań środowiskowych. Mikrobiom pełni różne i ważne funkcje, ale przede wszystkim przyczynia się do utrzymania integralności bariery śluzowej nabłonka jelitowego.

Skład, różnorodność biologiczna i funkcje mikrobiomu jelitowego zmieniają się zarówno wzdłuż całego przewodu pokarmowego od jamy ustnej do odbytu, jak i promieniście od warstwy śluzówkowo-nabłonkowej do światła jelita. Ta różnorodność biologiczna zmienia się wraz z codziennymi zmianami wynikającymi z różnych warunków, takich jak dieta, aktywność fizyczna, interakcje z ludźmi i zwierzętami itp., ale pozostaje stabilna u zdrowych osób.

Szczególne warunki mogą determinować przesunięcie fenotypowe niektórych rodzin bakterii wraz z rozwojem gatunków o różnych cechach, potencjalnie patogennych, które mogą sprzyjać powstawaniu przetok i pęknięć zespoleń w warunkach eksperymentalnych.

Eksperymentalnie wiadomo, że sam zabieg chirurgiczny powoduje większą zmianę składu mikrobioty jelitowej. Sposób, w jaki stres chirurgiczny zmienia mikrobiom, leży w mechanizmach komunikowania się gospodarza i mikroorganizmów. Ostatnio wykazano, że mechaniczne przygotowanie jelita i podawanie antybiotyków mają wpływ na mikrobiom. W szczególności preparacja mechaniczna z glikolem polietylenowym (PEG) i antybiotykami doustnymi (OA) może stanowić pozytywny element dla wyników chirurgicznych, podczas gdy antybiotyki podawane dożylnie bardzo często wpływają negatywnie na mikroflorę.

Flora jelitowa wpływa na gojenie się zespoleń jelitowych, a niepatogenne saprofity pozwalają zespoleniom wytrzymać zwiększone ciśnienie wewnątrznaczyniowe. Na tej podstawie wykazano, że pooperacyjne wprowadzenie bifidobakterii poprawia powrót czynnościowy, zmniejsza odpowiedź zapalną oraz poprawia skład mikrobioty kałowej u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym jelita grubego.

W oparciu o te rozważania niniejsze badanie ma na celu modyfikację przygotowania przedoperacyjnego poprzez wprowadzenie mikrobioty jelitowej w celu oceny częstości występowania nieszczelności zespolenia.

Leczenie pacjenta będzie podzielone na 3 fazy: przedoperacyjną, śródoperacyjną i pooperacyjną.

Leczenie przedoperacyjne Faza przedoperacyjna trwa od piątego dnia przedoperacyjnego (-5) do dnia -1.

W tej fazie pacjenci zostaną poddani wprowadzeniu mikrobioty poprzez przygotowanie przedoperacyjne składające się z:

• Probiotyki doustne: Streptococcus thermophilus; Bifidobacterium brevis; Bifidobacterium longum; Bifidobacterium infantis; Lactobacillus acidophilus; Lactobacillus plantarum; Lactobacillus paracasei; Lactobacillus delbrueckii subsp. Bulgaricus (VSL#3) 4,4gr, co odpowiada 450 miliardom żywych komórek bakteryjnych, co 12 godzin od dnia -5.
• Doustna profilaktyka antybiotykowa preparatem Amoxicillin/Ac. Clavulanic (Augmentin), 1 g co 12 godzin + Metronidazol (Flagyl), 250 mg co 8 godzin dziennie -1.
• Przygotowanie mechaniczne z glikolem polietylenowym - mała objętość.

Leczenie śródoperacyjne - Technika operacyjna W znieczuleniu ogólnym i monitorowaniu hemodynamicznym zostanie przeprowadzone wywołanie odmy otrzewnowej i ustawienie trokarów niezbędnych do wykonania zabiegu. Liczba i umiejscowienie trokarów będzie uzależniona od rodzaju przeprowadzanej interwencji oraz preferencji operatora. Po eksploracji jamy brzusznej będziemy kontynuować resekcyjną fazę interwencji w zależności od umiejscowienia choroby iz zachowaniem kryteriów radykalności onkologicznej. Zespolenie zostanie wykonane zgodnie z zasadami dobrego unaczynienia i rekonstrukcji bez naprężeń i skrętów.

Zespolenie będzie:

• Doustrojowo (mechanicznie/ręcznie) w przypadku kolki krętniczo-kolkowej.
• Wewnątrz- lub pozaustrojowo (odpowiednio mechanicznie lub manualnie), jeśli kolkokolica, po resekcji zgięcia poprzecznego, śledzionowego lub segmentowego lewej okrężnicy.
• Przezodbytnicze (mechaniczne) jeśli jelita grubego, po lewostronnej hemikolektomii, sigmoidektomii lub resekcji odbytnicy (zarówno śród- jak i podotrzewnowej).

Umiejscowienie sondy nosowo-żołądkowej, drenów, cewnika pęcherza moczowego, centralnych dostępów naczyniowych, których zarządzanie będzie zależało od decyzji operatorów, podlega zasadom Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) stosowanym w ośrodkach uczestniczących w badaniu.

- Faza śródoperacyjna Rano w dniu zabiegu podane zostaną antybiotyki: Amoxicillin / Ac. Clavulanic 1g + Metronidazol 250 mg doustnie, na około 2 godziny przed indukcją znieczulenia.

Wykonane zostanie również zespolenie wewnątrznaczyniowe dawki (4,4 g) probiotyku stosowanego w fazie przedoperacyjnej, rozcieńczonego w 20 ml sterylnego roztworu fizjologicznego. Ta dawka zostanie równomiernie rozłożona w 2 kikutach jelit. Wkraplanie odbywać się będzie za pomocą specjalnej kaniuli laparoskopowej.

Leczenie pooperacyjne Postępowanie pooperacyjne z pacjentami będzie oparte na przestrzeganiu zasad ERAS® (Enhanced Recovery After Surgery), tam gdzie ma to zastosowanie (usunięcie sondy nosowo-żołądkowej w pierwszym dniu po operacji, usunięcie cewnika z pęcherza moczowego w pierwszym dniu po operacji, wczesne karmienie, mobilizacja itp.) .

Doustna profilaktyka antybiotykowa będzie kontynuowana do dnia +1, natomiast podawanie probiotyków do dnia +4.