Mikrobiota-implementering for at reducere anastomotiske kolorektale lækager (MIRACLe) (MIRACLe)

Anastomotiske lækager og dehiscenser er stadig den hyppigste komplikation ved kolorektal kirurgi og har en multifaktoriel ætiologi.

Mikrobiota refererer til helheden af ​​mikroorganismer i et defineret miljø. Mikrobiomet repræsenterer sættet af genomer for alle mikroorganismer og dets miljøforhold. Mikrobiomet udfører forskellige og vigtige funktioner, men frem for alt bidrager det til at opretholde integriteten af ​​slimhinden i tarmepitelet.

Tarmmikrobiotaens sammensætning, biodiversitet og funktioner varierer både på langs langs hele tarmkanalen fra mund til anus og radialt fra slimhindeepitellaget til tarmlumen. Denne biodiversitet svinger med daglige variationer efter forskellige forhold som kost, fysisk aktivitet, interaktion med mennesker og dyr osv., men forbliver stabil hos raske forsøgspersoner.

Særlige forhold kan bestemme et fænotypisk skift af nogle bakteriefamilier med udvikling af arter med forskellige karakteristika, potentielt patogene, hvilket kan begunstige begyndelsen af ​​fistler og anastomotiske dehiscenser i eksperimentelle omgivelser.

Det er kendt eksperimentelt, at den kirurgiske handling alene forårsager en større ændring i sammensætningen af ​​tarmmikrobiotaen. Måden, hvorpå kirurgisk stress ændrer mikrobiomet, ligger i de mekanismer, som værten og mikroorganismerne kommunikerer. Det er for nylig blevet vist, at mekanisk tarmforberedelse og administration af antibiotika har indflydelse på mikrobiomet. Især det mekaniske præparat med polyethylenglycol (PEG) og orale antibiotika (OA) kan udgøre et positivt element for kirurgiske resultater, mens intravenøse antibiotika meget ofte påvirker mikrobiota negativt.

Tarmfloraen påvirker helingen af ​​intestinale anastomoser, og ikke-patogene saprofytter tillader anastomoser at modstå øgede endoluminale tryk. Baseret på dette er det vist, at den postoperative implementering af bifidobakterier forbedrer funktionel restitution, reducerer den inflammatoriske respons og forbedrer sammensætningen af ​​den fækale mikrobiota hos patienter, der gennemgår kolorektal kirurgi.

Baseret på disse overvejelser sigter denne undersøgelse mod at modificere præoperativ præparat ved at implementere tarmmikrobiotaen for at evaluere forekomsten af ​​anastomotiske lækager.

Patientens behandling vil være opdelt i 3 faser: præoperativ, intraoperativ og postoperativ.

Præoperativ behandling Den præoperative fase løber fra den femte præoperative dag (-5) til dag -1.

I denne fase vil patienter gennemgå mikrobiotaimplementering gennem præoperativ forberedelse bestående af:

• Orale probiotika: Streptococcus thermophilus; Bifidobacterium brevis; Bifidobacterium longum; Bifidobacterium infantis; Lactobacillus acidophilus; Lactobacillus plantarum; Lactobacillus paracasei; Lactobacillus delbrueckii subsp. Bulgaricus (VSL # 3) 4,4gr, svarende til 450 milliarder levende bakterieceller, hver 12. time fra dag -5.
• Oral antibiotikaprofylakse med Amoxicillin / Ac. Clavulanic (Augmentin), 1g hver 12. time + Metronidazol (Flagyl), 250 mg hver 8. time i døgnet -1.
• Mekanisk forberedelse med polyethylenglycol - lavt volumen.

Intraoperativ behandling - Kirurgisk teknik Under generel anæstesi og hæmodynamisk monitorering vil der blive udført pneumoperitoneuminduktion og positionering af de trokarer, der er nødvendige for udførelsen af ​​operationen. Antallet og placeringen af ​​trokarerne vil blive bestemt af typen af ​​indgreb, der skal udføres, og operatørens præferencer. Efter en abdominal udforskning fortsætter vi med den resektive fase af interventionen afhængigt af sygdommens lokalisering og i overensstemmelse med de onkologiske radikalitetskriterier. Anastomosen vil blive udført efter principperne om god vaskularisering og rekonstruktion uden spændinger eller vridning.

Anastomosen vil være:

• Intrakorporal (mekanisk / manuel) hvis ileo-kolik.
• Intra- eller ekstrakorporal (henholdsvis mekanisk eller manuel), hvis colocolic, efter resektion af tværgående, milt eller segmental flexur af venstre colon.
• Transanal (mekanisk) hvis kolorektal, efter venstre hemikolektomi, sigmoidektomi eller resektion af endetarmen (både intra- og subperitoneal).

Placeringen af ​​nasogastrisk sonde, dræn, blærekateter, centrale vaskulære adgange, hvis styring vil være op til operatørernes skøn, er underlagt principperne for Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) i brug i de centre, der deltager i undersøgelsen.

- Intraoperativ fase Om morgenen for operationen vil der blive givet antibiotika: Amoxicillin / Ac. Clavulanic 1g + Metronidazol 250 mg oralt, ca. 2 timer før induktion af anæstesi.

Anastomotisk endoluminal instillation af en dosis (4,4 g) af det probiotikum, der blev brugt i den præoperative fase, fortyndet i 20 cc steril fysiologisk opløsning, vil også blive udført. Denne dosis vil være ligeligt fordelt i de 2 tarmstumper. Inddrypningen vil foregå ved hjælp af en speciel laparoskopisk kanyle.

Postoperativ behandling Den postoperative behandling af patienter vil være baseret på overholdelse af Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®)-principperne, hvor det er relevant (fjernelse af nasogastrisk sonde på første postoperative dag, fjernelse af blærekateter på første postoperative dag, tidlig fodring, mobilisering osv.) .

Den orale antibiotikaprofylakse fortsættes indtil dag +1, mens administrationen af ​​probiotika vil foregå til dag +4.