Microbiota-implementatie om anastomotische colorectale lekken te verminderen (MIRACLe) (MIRACLe)

Naadlekken en dehiscenties zijn nog steeds de meest voorkomende complicatie van colorectale chirurgie en hebben een multifactoriële etiologie.

Microbiota verwijst naar de totaliteit van micro-organismen in een gedefinieerde omgeving. Het microbioom vertegenwoordigt de reeks genomen van alle micro-organismen en hun omgevingsrelaties. Het microbioom vervult verschillende en belangrijke functies, maar draagt ​​vooral bij aan het behoud van de integriteit van de slijmvliesbarrière van het darmepitheel.

De samenstelling, biodiversiteit en functies van de darmflora variëren zowel longitudinaal langs het gehele darmkanaal van de mond tot de anus, als radiaal van de muco-epitheellaag tot het darmlumen. Deze biodiversiteit fluctueert met dagelijkse variaties als gevolg van verschillende omstandigheden zoals dieet, fysieke activiteit, interacties met mensen en dieren, enz., maar blijft stabiel bij gezonde proefpersonen.

Bepaalde omstandigheden kunnen een fenotypische verschuiving van sommige bacteriefamilies bepalen met de ontwikkeling van soorten met verschillende kenmerken, potentieel pathogeen, wat het ontstaan ​​van fistels en anastomotische dehiscenties in een experimentele setting kan bevorderen.

Het is experimenteel bekend dat de chirurgische handeling alleen een grotere verandering in de samenstelling van de darmmicrobiota veroorzaakt. De manier waarop chirurgische stress het microbioom verandert, ligt in de mechanismen waarmee de gastheer en de micro-organismen communiceren. Recent is aangetoond dat mechanische darmvoorbereiding en het toedienen van antibiotica invloed hebben op het microbioom. Met name de mechanische voorbereiding met polyethyleenglycol (PEG) en orale antibiotica (OA) kan een positief element vormen voor chirurgische resultaten, terwijl intraveneuze antibiotica vaak een negatieve invloed hebben op de microbiota.

De darmflora beïnvloedt de genezing van intestinale anastomosen en niet-pathogene saprofyten zorgen ervoor dat anastomosen verhoogde endoluminale druk kunnen weerstaan. Op basis hiervan is aangetoond dat de postoperatieve implementatie van bifidobacteriën het functionele herstel verbetert, de ontstekingsreactie vermindert en de samenstelling van de fecale microbiota verbetert bij patiënten die een darmoperatie ondergaan.

Op basis van deze overwegingen heeft deze studie tot doel de preoperatieve voorbereiding te wijzigen door de intestinale microbiota te implementeren om de incidentie van naadlekkage te evalueren.

De behandeling van de patiënt wordt verdeeld in 3 fasen: preoperatief, intraoperatief en postoperatief.

Preoperatieve behandeling De preoperatieve fase loopt van de vijfde preoperatieve dag (-5) tot dag -1.

In deze fase ondergaan patiënten microbiota-implementatie door middel van preoperatieve voorbereiding bestaande uit:

• Orale probiotica: Streptococcus thermophilus; Bifidobacterium brevis; Bifidobacterium longum; Bifidobacterium infantis; Lactobacillus acidophilus; Lactobacillus plantarum; Lactobacillus paracasei; Lactobacillus delbrueckii subsp. Bulgaricus (VSL # 3) 4,4gr, gelijk aan 450 miljard levende bacteriecellen, elke 12 uur vanaf de dag -5.
• Orale antibiotische profylaxe met Amoxicilline/Ac. Clavulanic (Augmentin), 1 g elke 12 uur + Metronidazol (Flagyl), 250 mg elke 8 uur op de dag -1.
• Mechanische voorbereiding met polyethyleenglycol - laag volume.

Intra-operatieve behandeling - Chirurgische techniek Onder algemene anesthesie en hemodynamische monitoring zullen pneumoperitoneuminductie en positionering van de trocars die nodig zijn voor de uitvoering van de operatie worden uitgevoerd. Het aantal en de locatie van de trocars wordt bepaald door het type interventie dat moet worden uitgevoerd en de voorkeuren van de bediener. Na een buikverkenning gaan we verder met de resectieve fase van de ingreep, afhankelijk van de locatie van de ziekte en het voldoen aan de oncologische radicaliteitscriteria. De anastomose wordt uitgevoerd volgens de principes van goede vascularisatie en reconstructie zonder spanning of torsie.

De anastomose zal zijn:

• Intracorporaal (mechanisch / handmatig) indien ileo-koliek.
• Intra- of extracorporaal (respectievelijk mechanisch of manueel) indien colocolisch, na resectie van de transversale, milt- of segmentale buiging van de linker dikke darm.
• Transanaal (mechanisch) indien colorectaal, na linker hemicolectomie, sigmoïdectomie of resectie van het rectum (zowel intra- als subperitoneaal).

De positionering van neussonde, drains, blaaskatheter, centrale vasculaire toegangen, waarvan het beheer wordt bepaald door de operators, is onderworpen aan de Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®)-principes die worden gebruikt in de centra die aan het onderzoek deelnemen.

- Intraoperatieve fase Op de ochtend van de operatie wordt antibiotica toegediend: Amoxicilline / Ac. Clavulanic 1 g + Metronidazol 250 mg oraal, ongeveer 2 uur vóór de inductie van de anesthesie.

Er zal ook een anastomotische endoluminale instillatie worden uitgevoerd van een dosis (4,4 g) van het probioticum dat in de preoperatieve fase werd gebruikt, verdund in 20 cc steriele fysiologische oplossing. Deze dosis wordt gelijkmatig verdeeld over de 2 darmstompen. De instillatie vindt plaats met behulp van een speciale laparoscopische canule.

Postoperatieve behandeling De postoperatieve behandeling van patiënten zal gebaseerd zijn op naleving van de Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®)-principes, waar van toepassing (verwijdering van de maagsonde op de eerste postoperatieve dag, verwijdering van de blaaskatheter op de eerste postoperatieve dag, vroege voeding, mobilisatie, enz.) .

De orale antibioticaprofylaxe wordt voortgezet tot dag +1, de toediening van probiotica tot dag +4.