Implementering av mikrobiota för att minska anastomotiska kolorektala läckor (MIRACLe) (MIRACLe)

Anastomotiska läckor och dehiscenser är fortfarande den vanligaste komplikationen vid kolorektal kirurgi och har en multifaktoriell etiologi.

Mikrobiota hänvisar till helheten av mikroorganismer i en definierad miljö. Mikrobiomet representerar uppsättningen av genom för alla mikroorganismer och dess miljöförhållanden. Mikrobiomet fyller olika och viktiga funktioner, men bidrar framför allt till att upprätthålla integriteten hos slemhinnan i tarmepitelet.

Tarmmikrobiotans sammansättning, biologiska mångfald och funktioner varierar både longitudinellt längs hela tarmkanalen från mun till anus, och radiellt från muko-epitelskiktet till tarmlumen. Denna biologiska mångfald fluktuerar med dagliga variationer efter olika tillstånd som kost, fysisk aktivitet, interaktioner med människor och djur etc., men förblir stabil hos friska försökspersoner.

Särskilda förhållanden kan bestämma en fenotypisk förändring av vissa bakteriefamiljer med utveckling av arter med olika egenskaper, potentiellt patogena, vilket kan gynna uppkomsten av fistlar och anastomotiska dehiscenser i experimentell miljö.

Det är känt experimentellt att den kirurgiska handlingen ensam orsakar en större förändring i sammansättningen av tarmmikrobiotan. Sättet på vilket kirurgisk stress förändrar mikrobiomet ligger i de mekanismer som värden och mikroorganismerna kommunicerar. Det har nyligen visat sig att mekanisk tarmförberedelse och administrering av antibiotika har en inverkan på mikrobiomet. I synnerhet kan det mekaniska preparatet med polyetylenglykol (PEG) och orala antibiotika (OA) utgöra ett positivt inslag för kirurgiska utfall, medan intravenös antibiotika mycket ofta påverkar mikrobiotan negativt.

Tarmfloran påverkar läkningen av intestinala anastomoser och icke-patogena saprofyter tillåter anastomoser att motstå ökade endoluminala tryck. Baserat på detta har det visat sig att den postoperativa implementeringen av bifidobakterier förbättrar funktionell återhämtning, minskar det inflammatoriska svaret och förbättrar sammansättningen av den fekala mikrobiotan hos patienter som genomgår kolorektal kirurgi.

Baserat på dessa överväganden syftar denna studie till att modifiera det preoperativa preparatet genom att implementera tarmmikrobiotan för att utvärdera förekomsten av anastomotiska läckor.

Patientens behandling kommer att delas in i 3 faser: preoperativ, intraoperativ och postoperativ.

Preoperativ behandling Den preoperativa fasen löper från den femte preoperativa dagen (-5) till dag -1.

I denna fas kommer patienter att genomgå mikrobiotaimplementering genom preoperativ förberedelse bestående av:

• Orala probiotika: Streptococcus thermophilus; Bifidobacterium brevis; Bifidobacterium longum; Bifidobacterium infantis; Lactobacillus acidophilus; Lactobacillus plantarum; Lactobacillus paracasei; Lactobacillus delbrueckii subsp. Bulgaricus (VSL # 3) 4,4gr, lika med 450 miljarder levande bakterieceller, var 12:e timme från dag -5.
• Oral antibiotikaprofylax med Amoxicillin / Ac. Clavulanic (Augmentin), 1g var 12:e timme + Metronidazol (Flagyl), 250 mg var 8:e timme under dagen -1.
• Mekanisk beredning med polyetylenglykol - låg volym.

Intraoperativ behandling - Kirurgisk teknik Under allmän anestesi och hemodynamisk övervakning kommer pneumoperitoneuminduktion och positionering av de trokarer som är nödvändiga för att utföra operationen att utföras. Antalet och placeringen av trokarerna kommer att bestämmas av typen av ingrepp som ska utföras och operatörens preferenser. Efter en abdominal utforskning kommer vi att fortsätta med den resektiva fasen av interventionen beroende på sjukdomens lokalisering och i enlighet med de onkologiska radikalitetskriterierna. Anastomosen kommer att utföras enligt principerna för god vaskularisering och rekonstruktion utan spänning eller vridning.

Anastomosen kommer att vara:

• Intrakorporeal (mekanisk / manuell) om ileo-kolik.
• Intra- eller extrakroppslig (mekanisk respektive manuell) om kolokolisk, efter resektion av den tvärgående, mjält- eller segmentella böjningen av vänster kolon.
• Transanal (mekanisk) om kolorektal, efter vänster hemikolektomi, sigmoidektomi eller resektion av ändtarmen (både intra- och subperitoneal).

Placeringen av nasogastrisk sond, dränering, blåskateter, centrala vaskulära åtkomster, vars hantering kommer att bestämmas av operatörerna, är föremål för ERAS®-principerna (Enhanced Recovery After Surgery) som används i de centra som deltar i studien.

- Intraoperativ fas På operationsmorgonen kommer antibiotika att ges: Amoxicillin / Ac. Clavulanic 1g + Metronidazole 250 mg oralt, ca 2 timmar före induktion av anestesi.

Anastomotisk endoluminal instillation av en dos (4,4 g) av den probiotika som användes i den preoperativa fasen, utspädd i 20 cc steril fysiologisk lösning, kommer också att utföras. Denna dos kommer att fördelas jämnt i de 2 tarmtubbarna. Instillationen kommer att ske med hjälp av en speciell laparoskopisk kanyl.

Postoperativ behandling Den postoperativa behandlingen av patienter kommer att baseras på överensstämmelse med principerna för Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) där så är tillämpligt (borttagning av nasogastrisk sond första postoperativa dagen, blåskateter borttagning första postoperativa dagen, tidig matning, mobilisering, etc.) .

Den orala antibiotikaprofylaxen kommer att fortsätta till dag +1, medan administreringen av probiotika kommer att ske till dag +4.