Implementación de microbiota para reducir las fugas colorrectales anastomóticas (MIRACLe) (MIRACLe)

Las fugas y dehiscencias anastomóticas siguen siendo la complicación más frecuente de la cirugía colorrectal y tienen una etiología multifactorial.

La microbiota se refiere a la totalidad de microorganismos en un ambiente definido. El Microbioma representa el conjunto de genomas de todos los microorganismos y sus relaciones ambientales. El microbioma realiza varias e importantes funciones, pero sobre todo contribuye a mantener la integridad de la barrera mucosa del epitelio intestinal.

La composición, biodiversidad y funciones de la microbiota intestinal varían tanto longitudinalmente a lo largo de todo el tracto intestinal desde la boca hasta el ano, como radialmente desde la capa mucoepitelial hasta la luz intestinal. Esta biodiversidad fluctúa con variaciones diarias siguiendo diversas condiciones como dieta, actividad física, interacciones con personas y animales, etc., pero permanece estable en sujetos sanos.

Condiciones particulares pueden determinar un cambio fenotípico de algunas familias bacterianas con el desarrollo de especies con características diferentes, potencialmente patógenas que pueden favorecer la aparición de fístulas y dehiscencias anastomóticas en el ámbito experimental.

Se sabe experimentalmente que el acto quirúrgico por sí solo provoca un mayor cambio en la composición de la microbiota intestinal. La forma en que el estrés quirúrgico altera el microbioma radica en los mecanismos que comunican el huésped y los microorganismos. Recientemente se ha demostrado que la preparación mecánica del intestino y la administración de antibióticos tienen influencia sobre el microbioma. En particular, la preparación mecánica con polietilenglicol (PEG) y antibióticos orales (AO) pueden constituir un elemento positivo para los resultados quirúrgicos, mientras que los antibióticos intravenosos muy a menudo afectan negativamente a la microbiota.

La flora intestinal influye en la cicatrización de las anastomosis intestinales y los saprofitos no patógenos permiten que las anastomosis resistan el aumento de las presiones endoluminales. En base a esto, se ha demostrado que la implementación postoperatoria de bifidobacterias mejora la recuperación funcional, reduce la respuesta inflamatoria y mejora la composición de la microbiota fecal en pacientes sometidos a cirugía colorrectal.

Con base en estas consideraciones, este estudio tiene como objetivo modificar la preparación preoperatoria implementando la microbiota intestinal para evaluar la incidencia de fugas anastomóticas.

El tratamiento del paciente se dividirá en 3 fases: preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria.

Tratamiento preoperatorio La fase preoperatoria va desde el quinto día preoperatorio (-5) hasta el día -1.

En esta fase, los pacientes se someterán a la implantación de la microbiota mediante una preparación preoperatoria consistente en:

• Probióticos orales: Streptococcus thermophilus; Bifidobacterium breve; Bifidobacterium longum; Bifidobacterium infantis; Lactobacillus acidophilus; Lactobacillus plantarum; Lactobacillus paracasei; Lactobacillus delbrueckii subsp. Bulgaricus (VSL#3) 4,4gr, equivalente a 450 mil millones de células bacterianas vivas, cada 12 horas a partir del día -5.
• Profilaxis antibiótica oral con Amoxicilina/Ac. Clavulánico (Augmentin), 1g cada 12 horas + Metronidazol (Flagyl), 250 mg cada 8 horas en el día -1.
• Preparación mecánica con Polietilenglicol - bajo volumen.

Tratamiento intraoperatorio - Técnica quirúrgica Bajo anestesia general y seguimiento hemodinámico, se realizará la inducción del neumoperitoneo y posicionamiento de los trocares necesarios para la ejecución de la cirugía. El número y ubicación de los trocares estará determinado por el tipo de intervención a realizar y las preferencias del operador. Tras una exploración abdominal, continuaremos con la fase de resección de la intervención en función de la localización de la enfermedad y cumpliendo los criterios de radicalidad oncológica. La anastomosis se realizará según los principios de una buena vascularización y reconstrucción sin tensión ni torsión.

La anastomosis será:

• Intracorpóreo (mecánico/manual) si es ileocólico.
• Intra o extracorpórea (mecánica o manual respectivamente) si es colocólica, después de la resección del ángulo transverso, esplénico o segmentario del colon izquierdo.
• Transanal (mecánica) si es colorrectal, después de hemicolectomía izquierda, sigmoidectomía o resección del recto (tanto intra como subperitoneal).

El posicionamiento de sonda nasogástrica, drenajes, sonda vesical, accesos vasculares centrales, cuyo manejo quedará a criterio de los operadores, está sujeto a los principios de Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) vigentes en los centros participantes del estudio.

- Fase intraoperatoria En la mañana de la cirugía se administrarán antibióticos: Amoxicilina/Ac. Clavulánico 1g + Metronidazol 250 mg por vía oral, unas 2 horas antes de la inducción anestésica.

También se realizará la instilación endoluminal anastomótica de una dosis (4,4 g) del probiótico utilizado en la fase preoperatoria, diluido en 20 cc de solución fisiológica estéril. Esta dosis se distribuirá por igual en los 2 muñones intestinales. La instilación se realizará mediante una cánula laparoscópica especial.

Tratamiento postoperatorio El manejo postoperatorio de los pacientes se basará en el cumplimiento de los principios de Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®), en su caso (retirada de sonda nasogástrica el primer día postoperatorio, retirada de sonda vesical el primer día postoperatorio, alimentación precoz, movilización, etc.) .

La profilaxis antibiótica oral se continuará hasta el día +1, mientras que la administración de probióticos se realizará hasta el día +4.