Внедрение микробиоты для уменьшения анастомотических колоректальных подтеканий (MIRACLe) (MIRACLe)

Несостоятельность и несостоятельность анастомозов по-прежнему являются наиболее частыми осложнениями колоректальной хирургии и имеют многофакторную этиологию.

Микробиота относится к совокупности микроорганизмов в определенной среде. Микробиом представляет собой набор геномов всех микроорганизмов и их взаимоотношений с окружающей средой. Микробиом выполняет разнообразные и важные функции, но прежде всего он способствует поддержанию целостности слизистого барьера кишечного эпителия.

Состав, биоразнообразие и функции кишечной микробиоты изменяются как в продольном направлении на протяжении всего кишечного тракта от рта до ануса, так и радиально от слизисто-эпителиального слоя к просвету кишечника. Это биоразнообразие колеблется в зависимости от ежедневных изменений в зависимости от различных условий, таких как диета, физическая активность, взаимодействие с людьми и животными и т. д., но остается стабильным у здоровых людей.

Конкретные условия могут определять фенотипический сдвиг некоторых бактериальных семейств с развитием видов с различными характеристиками, потенциально патогенными, которые могут способствовать возникновению фистул и расхождений анастомозов в экспериментальных условиях.

Экспериментально известно, что хирургическое вмешательство само по себе вызывает большее изменение состава микробиоты кишечника. Способ, которым хирургический стресс изменяет микробиом, заключается в механизмах взаимодействия между хозяином и микроорганизмами. Недавно было показано, что механическая подготовка кишечника и введение антибиотиков влияют на микробиом. В частности, механическое препарирование полиэтиленгликолем (ПЭГ) и пероральными антибиотиками (ОА) может быть положительным элементом для результатов операции, в то время как внутривенные антибиотики очень часто негативно влияют на микробиоту.

Кишечная флора влияет на заживление кишечных анастомозов, а непатогенные сапрофиты позволяют анастомозам выдерживать повышенное внутрипросветное давление. На основании этого показано, что послеоперационное введение бифидобактерий улучшает функциональное восстановление, уменьшает воспалительную реакцию и улучшает состав фекальной микробиоты у больных, перенесших колоректальные операции.

Исходя из этих соображений, это исследование направлено на изменение предоперационной подготовки путем внедрения кишечной микробиоты для оценки частоты несостоятельности анастомоза.

Лечение пациента будет разделено на 3 этапа: предоперационный, интраоперационный и послеоперационный.

Предоперационное лечение Предоперационная фаза длится с пятого предоперационного дня (-5) до дня -1.

На этом этапе пациенты будут проходить внедрение микробиоты посредством предоперационной подготовки, состоящей из:

• Пероральные пробиотики: термофильный стрептококк; короткая бифидобактерия; бифидобактерии лонгум; бифидобактерии инфантис; ацидофильные лактобактерии; лактобациллы плантарум; лактобактерии параказеи; Lactobacillus delbrueckii subsp. Bulgaricus (ВСЛ №3) 4,4г, что соответствует 450 миллиардам живых бактериальных клеток, каждые 12 часов с дня -5.
• Пероральная антибиотикопрофилактика амоксициллином / Ac. Клавуланик (Аугментин) по 1г каждые 12 часов + Метронидазол (Флагил) по 250 мг каждые 8 ​​часов в день -1.
• Механическая подготовка с полиэтиленгликолем - малый объем.

Интраоперационное лечение - Хирургическая техника Под общей анестезией и гемодинамическим мониторингом будет проведена индукция пневмоперитонеума и установка троакаров, необходимых для выполнения операции. Количество и расположение троакаров будет определяться типом выполняемого вмешательства и предпочтениями оператора. После абдоминальной ревизии продолжим резективный этап вмешательства в зависимости от локализации заболевания и при соблюдении онкологических критериев радикальности. Анастомоз будет выполнен в соответствии с принципами хорошей васкуляризации и реконструкции без натяжения или перекручивания.

Анастомоз будет:

• Интракорпоральное (механическое/ручное) при илео-колике.
• Интра- или экстракорпоральное (механическое или мануальное соответственно) при толстокишечной, после резекции поперечного, селезеночного или сегментарного изгиба левой ободочной кишки.
• Трансанальная (механическая), если колоректальная, после левосторонней гемиколэктомии, сигмоидэктомии или резекции прямой кишки (как внутри-, так и подбрюшинно).

Расположение назогастрального зонда, дренажей, мочевого катетера, центральных сосудистых доступов, управление которыми будет осуществляться по усмотрению операторов, зависит от принципов ускоренного восстановления после операции (ERAS®), используемых в центрах, участвующих в исследовании.

- Интраоперационная фаза. Утром в день операции будут назначены антибиотики: Амоксициллин/Ас. Клавуланик 1 г + метронидазол 250 мг перорально, примерно за 2 часа до индукции анестезии.

Также будет выполнена анастомозная эндолюминальная инстилляция дозы (4,4 г) пробиотика, используемого на предоперационном этапе, разведенного в 20 мл стерильного физиологического раствора. Эта доза будет равномерно распределена в 2 культях кишечника. Инстилляция будет проходить с помощью специальной лапароскопической канюли.

Послеоперационное лечение Послеоперационное ведение пациентов будет основываться на соблюдении принципов расширенного восстановления после операции (ERAS®), где это применимо (удаление назогастрального зонда в первый послеоперационный день, удаление мочевого катетера в первый послеоперационный день, раннее кормление, мобилизация и т. д.) .

Пероральная антибиотикопрофилактика будет продолжена до +1 дня, а введение пробиотиков будет проходить до +4 дня.