Implementação da microbiota para reduzir vazamentos anastomóticos colorretais (MIRACLe) (MIRACLe)

As fístulas e deiscências anastomóticas ainda são as complicações mais frequentes da cirurgia colorretal e têm etiologia multifatorial.

Microbiota refere-se à totalidade dos microrganismos em um ambiente definido. O Microbioma representa o conjunto de genomas de todos os microrganismos e suas relações ambientais. O microbioma desempenha várias e importantes funções, mas acima de tudo contribui para manter a integridade da barreira mucosa do epitélio intestinal.

A composição, biodiversidade e funções da microbiota intestinal variam longitudinalmente ao longo de todo o trato intestinal, da boca ao ânus, e radialmente da camada mucoepitelial ao lúmen intestinal. Essa biodiversidade flutua com variações diárias seguindo várias condições, como dieta, atividade física, interações com pessoas e animais, etc., mas permanece estável em indivíduos saudáveis.

Condições particulares podem determinar uma mudança fenotípica de algumas famílias bacterianas com o desenvolvimento de espécies com características diferentes, potencialmente patogênicas, que podem favorecer o aparecimento de fístulas e deiscências anastomóticas em ambiente experimental.

Sabe-se experimentalmente que o ato cirúrgico isoladamente causa maior alteração na composição da microbiota intestinal. A maneira pela qual o estresse cirúrgico altera o microbioma reside nos mecanismos que o hospedeiro e os microrganismos se comunicam. Recentemente, foi demonstrado que a preparação mecânica do intestino e a administração de antibióticos influenciam o microbioma. Em particular, a preparação mecânica com polietilenoglicol (PEG) e antibióticos orais (OA) pode constituir um elemento positivo para os resultados cirúrgicos, enquanto os antibióticos intravenosos muitas vezes afetam negativamente a microbiota.

A flora intestinal influencia a cicatrização das anastomoses intestinais e os saprófitos não patogênicos permitem que as anastomoses resistam ao aumento das pressões endoluminais. Com base nisso, foi demonstrado que a aplicação pós-operatória de bifidobactérias melhora a recuperação funcional, reduz a resposta inflamatória e melhora a composição da microbiota fecal em pacientes submetidos à cirurgia colorretal.

Com base nessas considerações, este estudo tem como objetivo modificar o preparo pré-operatório implementando a microbiota intestinal para avaliar a incidência de fístulas anastomóticas.

O tratamento do paciente será dividido em 3 fases: pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório.

Tratamento pré-operatório A fase pré-operatória vai do quinto dia pré-operatório (-5) ao dia -1.

Nesta fase, os pacientes passarão pela implantação da microbiota por meio do preparo pré-operatório que consiste em:

• Probióticos orais: Streptococcus thermophilus; Bifidobacterium brevis; Bifidobacterium longum; Bifidobacterium infantis; Lactobacillus acidophilus; Lactobacillus plantarum; Lactobacillus paracasei; Lactobacillus delbrueckii subsp. Bulgaricus (VSL # 3) 4,4gr, igual a 450 bilhões de células bacterianas vivas, a cada 12 horas a partir do dia -5.
• Profilaxia antibiótica oral com Amoxicilina/Ac. Clavulânico (Augmentin), 1g a cada 12 horas + Metronidazol (Flagyl), 250 mg a cada 8 horas no dia -1.
• Preparo mecânico com Polietileno Glicol - baixo volume.

Tratamento intraoperatório - Técnica cirúrgica Sob anestesia geral e monitorização hemodinâmica, será realizada a indução do pneumoperitônio e posicionamento dos trocárteres necessários para a realização da cirurgia. O número e a localização dos trocartes serão determinados pelo tipo de intervenção a ser realizada e pelas preferências do operador. Após uma exploração abdominal, continuaremos com a fase ressectiva da intervenção dependendo da localização da doença e do cumprimento dos critérios de radicalidade oncológica. A anastomose será realizada de acordo com os princípios de boa vascularização e reconstrução sem tensão ou torção.

A anastomose será:

• Intracorpórea (mecânica/manual) se íleo-cólica.
• Intra ou extracorpórea (mecânica ou manual, respectivamente) se colocólica, após ressecção da flexura transversa, esplênica ou segmentar do cólon esquerdo.
• Transanal (mecânica) se colorretal, após hemicolectomia esquerda, sigmoidectomia ou ressecção do reto (tanto intra quanto subperitoneal).

O posicionamento de sonda nasogástrica, drenos, sonda vesical, acessos vasculares centrais, cujo manejo ficará a critério dos operadores, está sujeito aos princípios de Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) em uso nos centros participantes do estudo.

- Fase intraoperatória Na manhã da cirurgia serão administrados os antibióticos: Amoxicilina / Ac. Clavulânico 1g + Metronidazol 250 mg VO, cerca de 2 horas antes da indução anestésica.

Também será realizada a instilação endoluminal anastomótica de uma dose (4,4 g) do probiótico utilizado no pré-operatório, diluída em 20cc de solução fisiológica estéril. Esta dose será distribuída igualmente nos 2 cotos intestinais. A instilação ocorrerá usando uma cânula laparoscópica especial.

Tratamento pós-operatório O manejo pós-operatório dos pacientes será baseado no cumprimento dos princípios de Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®), quando aplicável (remoção da sonda nasogástrica no primeiro dia pós-operatório, remoção do cateter vesical no primeiro dia pós-operatório, alimentação precoce, mobilização, etc.) .

A antibioticoprofilaxia oral será mantida até o dia +1, enquanto a administração de probióticos ocorrerá até o dia +4.