Intégration précoce des soins palliatifs et de soutien dans la thérapie cellulaire (PALS_CT)

Problème : les patients subissant une HSCT et une thérapie CAR T-cell présentent un fardeau élevé de symptômes (physiques, psychologiques, spirituels), manquent de compréhension de la maladie et du pronostic (ce qui peut avoir un impact négatif sur la prise de décision médicale). La recherche a révélé que les patients atteints de cancers du sang présentent des indicateurs de qualité de fin de vie (EOL) médiocres, tels qu'un traitement axé sur la maladie dans les semaines précédant le décès, des visites aux urgences dans les semaines précédant le décès, des admissions en unité de soins intensifs (USI) près du EOL, faibles taux de recours aux soins palliatifs et décès à l'hôpital. Les soignants familiaux (CG) des patients subissant une HSCT et une thérapie CAR T-cell éprouvent une altération de la qualité de vie, des problèmes physiques et psychosociaux, et ont exprimé que leurs besoins n'ont pas été adéquatement pris en compte par les équipes de soins. Les soins palliatifs, avec leur approche multidisciplinaire et l'accent mis sur l'amélioration de la qualité de vie d'un point de vue holistique, peuvent aider à réduire le fardeau des symptômes et à améliorer la qualité de vie, à améliorer la compréhension de la maladie et du pronostic, et à améliorer les soins EOL pour les patients subissant une thérapie par cellules T HSCT et CAR et leurs CG familiaux . Cet essai évaluera l'efficacité de la PC précoce dans l'amélioration de la qualité de vie des patients et de leur famille CG subissant une GCSH ou une thérapie CAR T-cell pour des hémopathies malignes.

Objectifs Les objectifs de cette étude ont été développés après un examen approfondi de la littérature et ont été informés par des données préliminaires dérivées d'une étude qualitative en cours qui a recherché les points de vue des patients, des CG de la famille et des cliniciens concernant l'intégration du PC dans la GCSH.

Objectif 1 : Examiner l'impact d'une intervention PC ambulatoire sur la qualité de vie rapportée par le patient pour les patients subissant une GCSH ou une thérapie CAR T-cell Hypothèse : les patients randomisés pour l'intervention PC rapporteront une plus grande amélioration de la qualité de vie 1 mois après la GCSH/CAR Thérapie par lymphocytes T et thérapie par lymphocytes T à 3 mois post-HSCT/CAR par rapport aux patients recevant des soins standard.

Objectif 2 : Examiner l'impact d'une intervention PC ambulatoire sur les symptômes à 2 semaines, 1 mois et 3 mois après la thérapie par lymphocytes T HSCT/CAR pour les patients subissant une thérapie par lymphocytes T HSCT/CAR Hypothèse : patients randomisés pour le PC rapportera une plus grande réduction des symptômes physiques à 2 semaines, 1 mois et 3 mois après la thérapie par lymphocytes T HSCT/CAR par rapport aux patients recevant des soins standard

Objectif 3 : Examiner l'impact d'une intervention de PC ambulatoire sur la qualité de vie des CG familiaux à 1 mois et 3 mois après la thérapie par lymphocytes T HSCT/CAR pour les GC de patients subissant une thérapie par lymphocytes T GCSH/CAR Hypothèse : GC familiaux de patients randomisés à l'intervention PC rapportera une plus grande amélioration de la qualité de vie par rapport aux CG familiaux des patients recevant des soins standard

Objectif 4 : Examiner l'impact d'une intervention de PC ambulatoire sur la compréhension du pronostic par le patient et sa famille.

Hypothèse : les patients et les CG de la famille randomisés pour l'intervention PC rapporteront une compréhension pronostique plus précise par rapport à ceux recevant des soins standard

Objectif exploratoire 1 : Évaluer si une intervention PC ambulatoire est associée à la survie globale à 1 et 5 ans après l'inscription à l'étude.

Méthodes Il s'agit d'un essai clinique randomisé pragmatique prospectif visant à évaluer l'efficacité d'une intervention de PC ambulatoire intégrée aux soins standard par rapport aux soins standard seuls chez 152 patients subissant une GCSH ou une thérapie CAR T-cell. La randomisation sera stratifiée par type de traitement : greffe autologue, greffe allogénique ou thérapie CAR T-cell. Une approche pragmatique a été choisie compte tenu du désir d'évaluer l'efficacité de l'intégration précoce de la PC dans la thérapie par lymphocytes T HSCT/CAR. Des études antérieures ont examiné l'efficacité de la PC en oncologie chez des patients atteints d'un cancer avancé. Cette étude s'appuiera sur les travaux d'El-Jawahri et al. qui ont étudié l'impact de la PC en hospitalisation sur les patients subissant une GCSH, la principale différence étant que les participants seront recrutés en ambulatoire et que l'intervention sera dispensée en ambulatoire. Les résultats sélectionnés ont été choisis car ils sont conformes aux perspectives du patient, de la famille CG et du clinicien, sur la base de l'étude qualitative qui a été entreprise par le PI (R Booker) en 2020-2021.

Les participants à la collecte de données recevront par e-mail un lien sécurisé pour les questionnaires. Les données des questionnaires seront collectées par voie électronique à l'aide de Research Electronic Data Capture (REDCap). Des courriels de rappel seront envoyés aux participants pour leur rappeler de remplir les sondages et, si nécessaire, un assistant de recherche communiquera avec les patients et les CG de la famille pour leur rappeler de remplir les sondages.

Après la randomisation, les participants (patients et CG de la famille) seront invités à remplir des questionnaires de base et des informations démographiques (telles que l'âge, le sexe, le diagnostic, la résidence urbaine/rurale, l'appartenance religieuse, le niveau d'éducation le plus élevé, le CG principal (pour les patients), le principal la source de soutien (pour les CG familiaux) sera collectée via REDCap. La prochaine évaluation aura lieu au cours de la deuxième semaine suivant la thérapie par HSCT ou CAR T-cell. Pour les participants subissant une HSCT autologue ou une thérapie CAR T-cell (et leurs CG familiaux), la deuxième évaluation aura lieu le jour +5 (avec une fenêtre de 48 heures). Pour les participants subissant une GCSH allogénique (et leurs CG familiaux), la deuxième évaluation aura lieu le jour +8 (avec une fenêtre de 72 heures). Ces moments ont été choisis sur la base de l'étude menée par El-Jawahri et al. qui ont indiqué qu'ils avaient sélectionné les points temporels pour coïncider avec le pic de gravité des symptômes en fonction du type de greffe effectuée. Tous les patients et les CG de la famille rempliront également des questionnaires 1 et 3 mois après la thérapie par cellules T HSCT/CAR. La collecte de données se fera à distance, avec des liens vers des questionnaires envoyés par e-mail remplis via REDCap. Dans le cadre du processus de consentement, il sera demandé aux participants s'ils envisageraient de remplir des questionnaires 6 à 12 mois après la thérapie cellulaire T-HSCT/CAR. Il sera également demandé aux patients participants s'ils consentent à ce que les chercheurs accèdent à leurs dossiers médicaux jusqu'à 5 ans après la thérapie par cellules T HSCT/CAR afin de collecter des informations sur la maladie et le traitement.

Analyse des données L'analyse exclusive en intention de traiter (ITT) peut ne pas être alignée sur les résultats centrés sur le patient et, à ce titre, cette étude utilisera à la fois des analyses ITT et per protocole. Pour tout déséquilibre entre les groupes d'intervention et de contrôle, des analyses de sensibilité seront effectuées et des méthodes g seront utilisées pour ajuster les facteurs de confusion qui peuvent varier dans le temps. Conformément aux directives CONSORT révisées pour la notification des essais randomisés en groupes parallèles, les enquêteurs recueilleront et signaleront les raisons pour lesquelles les participants ont été perdus de vue ainsi que les raisons pour lesquelles les données des participants ont été exclues de l'analyse.

Plan d'analyse Résultat principal Pour évaluer le résultat principal de l'étude, la différence de qualité de vie, telle que mesurée par le MQOL-E, entre le groupe d'intervention et le groupe de soins standard sera comparée. Étant donné que la qualité de vie sera évaluée à plusieurs moments, l'aire sous la courbe (AUC) sera utilisée pour calculer un score récapitulatif pour chaque patient. L'évaluation de plusieurs domaines au fil du temps augmente le risque d'erreur de type I. En particulier, comme on s'attend à ce que les trajectoires de qualité de vie des patients soient non linéaires, l'ASC semble plus appropriée que l'utilisation de points temporels spécifiques, car ces derniers peuvent sous-estimer ou surestimer les différences de traitement. Les scores récapitulatifs seront moyennés pour tous les patients dans les bras d'intervention et de soins standard et les différences entre les groupes seront évaluées à l'aide de tests t. Les profils sommaires des patients seront présentés sous forme graphique pour le MQOL et le FACT-BMT.

Plan d'analyse - Résultats secondaires La qualité de vie CG de la famille sera analysée à l'aide de l'AUC et en comparant les deux groupes à l'aide de tests t. Pour le fardeau des symptômes du patient, tel que mesuré par l'ESAS, les scores des symptômes seront suivis au fil du temps pour chaque patient. Un score récapitulatif global pour l'ESAS ne sera pas utilisé étant donné la diversité des symptômes évalués par l'ESAS ainsi que la possibilité que les patients puissent ajouter un autre symptôme ou une préoccupation à l'outil. Ce dernier signifierait qu'il pourrait y avoir différents symptômes signalés parmi les participants, ce qui rendrait difficile la comparaison des groupes. La compréhension du pronostic CG du patient et de la famille sera évaluée à l'aide de tests t pour comparer le groupe d'intervention et le groupe de soins standard à deux moments, la thérapie par cellules T pré-HSCT/CAR et à 3 mois après la thérapie par cellules T HSCT/CAR.