Integración temprana de cuidados paliativos y de apoyo en la terapia celular (PALS_CT)

Problema: los pacientes que se someten a HSCT y terapia de células T con CAR experimentan una gran carga de síntomas (físicos, psicológicos, espirituales), carecen de comprensión de la enfermedad y del pronóstico (lo que puede afectar negativamente la toma de decisiones médicas). Las investigaciones han encontrado que los pacientes con cánceres de la sangre experimentan indicadores de calidad deficientes al final de la vida (EOL), como la terapia dirigida a la enfermedad en las semanas previas a la muerte, las visitas a la sala de emergencias en las semanas previas a la muerte, las admisiones en la unidad de cuidados intensivos (UCI) cerca del EOL, bajas tasas de uso de cuidados paliativos y muerte en el hospital. Los cuidadores familiares (GC) de pacientes que se someten a HSCT y terapia de células T con CAR experimentan problemas de calidad de vida, problemas físicos y psicosociales, y han expresado que sus necesidades no han sido atendidas adecuadamente por los equipos de atención. Los cuidados paliativos, con su enfoque multidisciplinario y su enfoque en mejorar la calidad de vida desde una perspectiva holística, pueden ayudar a reducir la carga de síntomas y mejorar la calidad de vida, mejorar la comprensión de la enfermedad y el pronóstico, y mejorar la atención de la EOL para pacientes que se someten a terapia de células T con CAR y HSCT y sus familiares GC . Este ensayo evaluará la efectividad de la PC temprana para mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familiares GC que se someten a HSCT o terapia de células T con CAR para neoplasias malignas hematológicas.

Objetivos Los objetivos de este estudio se desarrollaron después de una extensa revisión de la literatura y se basaron en datos preliminares derivados de un estudio cualitativo en curso que buscaba las perspectivas de los pacientes, los GC familiares y los médicos con respecto a la integración de la CP en el TCMH.

Objetivo 1: Examinar el impacto de una intervención ambulatoria de CP en la calidad de vida informada por el paciente para pacientes sometidos a terapia con células T HSCT o CAR Hipótesis: los pacientes aleatorizados a la intervención de CP reportarán una mayor mejora en la calidad de vida 1 mes después del HSCT/CAR Terapia de células T y 3 meses después de la terapia de células T HSCT/CAR en comparación con pacientes que reciben atención estándar.

Objetivo 2: Examinar el impacto de una intervención ambulatoria de CP sobre los síntomas a las 2 semanas, 1 mes y 3 meses después de la terapia con células T HSCT/CAR para pacientes que reciben terapia con células T HSCT/CAR Hipótesis: pacientes aleatorizados a la CP La intervención informará una mayor reducción de los síntomas físicos a las 2 semanas, 1 mes y 3 meses después de la terapia de células T HSCT/CAR en comparación con los pacientes que reciben atención estándar.

Objetivo 3: Examinar el impacto de una intervención ambulatoria de CP en la calidad de vida del GC familiar al mes y 3 meses después de la terapia con células T HSCT/CAR para los GC de pacientes sometidos a terapia con células T HSCT/CAR Hipótesis: GC familiares de pacientes aleatorizados a la intervención de AP reportará una mayor mejora en la CV en comparación con los GC familiares de pacientes que reciben atención estándar

Objetivo 4: Examinar el impacto de una intervención ambulatoria de AP en la comprensión del pronóstico por parte del paciente y la familia del GC.

Hipótesis: los GC de pacientes y familiares aleatorizados a la intervención de AP reportarán una comprensión pronóstica más precisa en comparación con aquellos que reciben atención estándar

Objetivo exploratorio 1: Evaluar si una intervención de CP ambulatoria se asocia con la supervivencia global a 1 y 5 años después de la inscripción en el estudio.

Métodos Este es un ensayo clínico aleatorizado pragmático prospectivo para evaluar la eficacia de una intervención de CP ambulatoria integrada con la atención estándar en comparación con la atención estándar sola en 152 pacientes sometidos a HSCT o terapia de células T con CAR. La aleatorización se estratificará por tipo de tratamiento: trasplante autólogo, trasplante alogénico o terapia de células T con CAR. Se seleccionó un enfoque pragmático dado el deseo de evaluar la efectividad de integrar PC temprano en la terapia de células T HSCT/CAR. Estudios previos han examinado la eficacia de la CP en oncología en pacientes con cáncer avanzado. Este estudio se basará en el trabajo de El-Jawahri et al. quienes estudiaron el impacto de la PC para pacientes hospitalizados en pacientes sometidos a HSCT con la principal diferencia de que los participantes serán reclutados en el ámbito ambulatorio y la intervención se administrará en el ámbito ambulatorio. Los resultados seleccionados se eligieron porque son congruentes con las perspectivas del paciente, el GC familiar y el médico, según el estudio cualitativo realizado por el PI (R Booker) en 2020-2021.

Recopilación de datos Los participantes recibirán por correo electrónico un enlace seguro para los cuestionarios. Los datos de los cuestionarios se recopilarán electrónicamente utilizando Research Electronic Data Capture (REDCap). Se enviarán recordatorios por correo electrónico a los participantes para recordarles que completen las encuestas y, si es necesario, un asistente de investigación se comunicará con los pacientes y los GC familiares para proporcionarles recordatorios para completar las encuestas.

Después de la aleatorización, se pedirá a los participantes (GC de pacientes y familiares) que completen cuestionarios de referencia e información demográfica (como edad, sexo, diagnóstico, residencia urbana/rural, afiliación religiosa, nivel educativo más alto, GC principal (para pacientes), principal La fuente de apoyo (para los GC familiares) se recolectará a través de REDCap. La próxima evaluación tendrá lugar durante la segunda semana después de la terapia con células T CAR o HSCT. Para los participantes que se someten a HSCT autólogo o terapia de células T con CAR (y sus GC familiares), la segunda evaluación se realizará el día +5 (con una ventana de 48 horas). Para los participantes sometidos a TCMH alogénico (y sus GC familiares), la segunda evaluación se realizará el día +8 (con una ventana de 72 horas). Estos puntos temporales se eligieron en base al estudio realizado por El-Jawahri et al. quienes indicaron que seleccionaron los puntos de tiempo para que coincidieran con el pico de gravedad de los síntomas según el tipo de trasplante que se estaba realizando. Todos los pacientes y los GC familiares también completarán cuestionarios 1 y 3 meses después de la terapia con células T HSCT/CAR. La recopilación de datos se realizará de forma remota, con enlaces a cuestionarios enviados por correo electrónico completados a través de REDCap. Como parte del proceso de consentimiento, se les preguntará a los participantes si considerarían completar cuestionarios entre 6 y 12 meses después de la terapia con células T HSCT/CAR. También se les preguntará a los pacientes participantes si dan su consentimiento para que los investigadores accedan a sus expedientes médicos hasta 5 años después de la terapia de células T HSCT/CAR para recopilar información sobre la enfermedad y el tratamiento.

Análisis de datos El análisis exclusivo por intención de tratar (ITT) puede no estar alineado con los resultados centrados en el paciente y, como tal, este estudio utilizará análisis ITT y por protocolo. Para cualquier desequilibrio entre los grupos de intervención y control, se realizarán análisis de sensibilidad y se utilizarán métodos g para ajustar los factores de confusión que pueden variar con el tiempo. De acuerdo con las pautas CONSORT revisadas para informar ensayos aleatorios de grupos paralelos, los investigadores recopilarán e informarán las razones por las que los participantes se perdieron durante el seguimiento, así como las razones por las cuales los datos de los participantes se excluyeron del análisis.

Resultado primario del plan de análisis Para evaluar el resultado primario del estudio, se comparará la diferencia en la CdV, medida por el MQOL-E, entre el grupo de intervención y el grupo de atención estándar. Debido a que la calidad de vida se evaluará en múltiples puntos de tiempo, el área bajo la curva (AUC) se utilizará para calcular una puntuación de resumen para cada paciente. La evaluación de varios dominios a lo largo del tiempo aumenta la posibilidad de error de tipo I. En particular, debido a que se espera que las trayectorias de calidad de vida de los pacientes no sean lineales, el AUC parece más apropiado que usar puntos de tiempo específicos, ya que este último puede subestimar o sobrestimar las diferencias de tratamiento. Las puntuaciones resumidas se promediarán entre todos los pacientes en los brazos de intervención y atención estándar y las diferencias entre los grupos se evaluarán mediante pruebas t. Los perfiles resumidos de los pacientes se presentarán en forma gráfica para MQOL y FACT-BMT.

Plan de análisis: resultados secundarios La CDV de la familia CG se analizará mediante AUC y se compararán los dos grupos mediante pruebas t. Para la carga de síntomas del paciente, medida por el ESAS, se realizará un seguimiento de las puntuaciones de los síntomas a lo largo del tiempo para cada paciente. No se utilizará una puntuación general de resumen para el ESAS dada la diversidad de síntomas evaluados por el ESAS, así como la posibilidad de que los pacientes puedan agregar otro síntoma o inquietud a la herramienta. Esto último significaría que podría haber diferentes síntomas informados entre los participantes, lo que dificultaría la comparación de grupos. La comprensión del pronóstico del GC del paciente y la familia se evaluará mediante pruebas t para comparar el grupo de intervención y el grupo de atención estándar en dos puntos temporales, antes de la terapia con células T HSCT/CAR y 3 meses después de la terapia con células T HSCT/CAR.