Integração Precoce de Cuidados Paliativos e de Suporte na Terapia Celular (PALS_CT)

Problema: pacientes submetidos a TCTH e terapia com células T CAR apresentam alta carga de sintomas (físicos, psicológicos, espirituais), falta de compreensão da doença e prognóstico (o que pode afetar adversamente a tomada de decisões médicas). A pesquisa descobriu que os pacientes com câncer de sangue apresentam indicadores de qualidade de fim de vida (EOL) ruins, como terapia dirigida à doença nas semanas anteriores à morte, atendimentos de emergência nas semanas anteriores à morte, admissões em unidades de terapia intensiva (UTI) perto do EOL, baixas taxas de uso de cuidados paliativos e morte no hospital. Os cuidadores familiares (GCs) de pacientes submetidos ao TCTH e à terapia com células CAR T apresentam prejuízos na qualidade de vida, preocupações físicas e psicossociais, e expressaram que suas necessidades não foram adequadamente atendidas pelas equipes assistenciais. Os cuidados paliativos, com sua abordagem multidisciplinar e foco na melhoria da qualidade de vida de uma perspectiva holística, podem ajudar a reduzir a carga de sintomas e melhorar a qualidade de vida, melhorar a compreensão da doença e do prognóstico e melhorar os cuidados de fim de vida para pacientes submetidos a TCTH e terapia com células T CAR e seus familiares GCs . Este estudo avaliará a eficácia do CP precoce na melhoria da qualidade de vida de pacientes e seus familiares GCs submetidos a TCTH ou terapia com células T CAR para neoplasias hematológicas.

Objetivos Os objetivos deste estudo foram desenvolvidos após extensa revisão da literatura, bem como foram informados por dados preliminares derivados de um estudo qualitativo em andamento que buscou as perspectivas de pacientes, CGs familiares e médicos sobre a integração de CP no TCTH.

Objetivo 1: Examinar o impacto de uma intervenção de CP ambulatorial na qualidade de vida relatada pelo paciente para pacientes submetidos a TCTH ou terapia com células T CAR Terapia com células T e 3 meses após terapia com células T HSCT/CAR em comparação com pacientes recebendo tratamento padrão.

Objetivo 2: Examinar o impacto de uma intervenção de PC ambulatorial nos sintomas em 2 semanas, 1 mês e 3 meses após a terapia de células T HSCT/CAR para pacientes submetidos à terapia de células T HSCT/CAR Hipótese: pacientes randomizados para o PC A intervenção relatará uma redução maior nos sintomas físicos em 2 semanas, 1 mês e 3 meses após a terapia com células T HSCT/CAR em comparação com os pacientes que receberam tratamento padrão

Objetivo 3: Examinar o impacto de uma intervenção de CP ambulatorial na qualidade de vida do CG da família 1 mês e 3 meses após a terapia com células T HSCT/CAR para GCs de pacientes submetidos à terapia com células T HSCT/CAR Hipótese: GCs familiares de pacientes randomizados à intervenção de PC relatará maior melhora na qualidade de vida em comparação com CGs familiares de pacientes que recebem cuidados padrão

Objetivo 4: Examinar o impacto de uma intervenção de CP ambulatorial na compreensão do prognóstico do paciente e da família em CG.

Hipótese: os GCs de pacientes e familiares randomizados para a intervenção de CP relatarão uma compreensão prognóstica mais precisa em comparação com aqueles que recebem tratamento padrão

Objetivo exploratório 1: Avaliar se uma intervenção de CP ambulatorial está associada à sobrevida global em 1 e 5 anos após a inscrição no estudo.

Métodos Este é um ensaio clínico randomizado pragmático prospectivo para avaliar a eficácia de uma intervenção de CP ambulatorial integrada ao tratamento padrão em comparação com o tratamento padrão isolado em 152 pacientes submetidos a TCTH ou terapia com células T CAR. A randomização será estratificada por tipo de tratamento: transplante autólogo, transplante alogênico ou terapia com células CAR T. Uma abordagem pragmática foi selecionada devido ao desejo de avaliar a eficácia da integração de CP precoce na terapia de células T HSCT/CAR. Estudos anteriores examinaram a eficácia do PC em oncologia em pacientes com câncer avançado. Este estudo irá construir o trabalho de El-Jawahri et al. que estudaram o impacto do CP hospitalar em pacientes submetidos ao TCTH com a principal diferença de que os participantes serão recrutados em ambiente ambulatorial e a intervenção será realizada em ambiente ambulatorial. Os resultados selecionados foram escolhidos por serem congruentes com as perspectivas do paciente, família GC e clínico, com base no estudo qualitativo realizado pelo PI (R Booker) em 2020-2021.

Os participantes da coleta de dados receberão por e-mail um link seguro para os questionários. Os dados dos questionários serão coletados eletronicamente usando o Research Electronic Data Capture (REDCap). Lembretes por e-mail serão enviados aos participantes para lembrá-los de concluir as pesquisas e, se necessário, um assistente de pesquisa entrará em contato com os pacientes e CGs familiares para fornecer lembretes para concluir as pesquisas.

Após a randomização, os participantes (pacientes e familiares GCs) serão solicitados a preencher questionários de linha de base e informações demográficas (como idade, sexo, diagnóstico, residência urbana/rural, afiliação religiosa, maior nível de escolaridade, principal GC (para pacientes), principal fonte de apoio (para CGs familiares) será coletada via REDCap. A próxima avaliação ocorrerá durante a segunda semana após o HSCT ou a terapia com células CAR T. Para os participantes em terapia autóloga de TCTH ou células CAR T (e seus GCs familiares), a segunda avaliação ocorrerá no dia +5 (com uma janela de 48 horas). Para os participantes do TCTH alogênico (e seus GCs familiares), a segunda avaliação ocorrerá no dia +8 (com janela de 72 horas). Esses momentos foram escolhidos com base no estudo realizado por El-Jawahri et al. que indicaram que selecionaram os pontos de tempo para coincidir com o pico de gravidade dos sintomas com base no tipo de transplante que está sendo realizado. Todos os pacientes e GCs familiares também preencherão questionários 1 e 3 meses após a terapia com células T HSCT/CAR. A coleta de dados será feita remotamente, com links para questionários enviados via e-mail preenchidos via REDCap. Como parte do processo de consentimento, os participantes serão questionados se considerariam preencher questionários 6 a 12 meses após a terapia com células T HSCT/CAR. Os pacientes participantes também serão questionados se consentem que os pesquisadores acessem seus prontuários médicos até 5 anos após a terapia com células T HSCT/CAR para coletar informações sobre doenças e tratamentos.

Análise de dados A análise exclusiva de intenção de tratar (ITT) pode não estar alinhada com os resultados centrados no paciente e, como tal, este estudo usará análises ITT e por protocolo. Para quaisquer desequilíbrios entre os grupos de intervenção e controle, serão realizadas análises de sensibilidade e métodos-g para ajustar os fatores de confusão que podem variar ao longo do tempo. De acordo com as diretrizes revisadas do CONSORT para relatar estudos randomizados de grupos paralelos, os investigadores irão coletar e relatar os motivos pelos quais os participantes perderam o acompanhamento, bem como os motivos pelos quais os dados de quaisquer participantes foram excluídos da análise.

Plano de análise Resultado primário Para avaliar o resultado primário do estudo, será comparada a diferença na qualidade de vida, medida pelo MQOL-E, entre o grupo de intervenção e o grupo de tratamento padrão. Como a QOL será avaliada em vários momentos, a área sob a curva (AUC) será usada para calcular uma pontuação resumida para cada paciente. Avaliar vários domínios ao longo do tempo aumenta a possibilidade de erro Tipo I. Em particular, porque se espera que as trajetórias de qualidade de vida do paciente sejam não lineares, a AUC parece mais apropriada do que usar pontos de tempo específicos, pois o último pode subestimar ou superestimar as diferenças de tratamento. As pontuações resumidas serão calculadas em média para todos os pacientes nos braços de intervenção e tratamento padrão e as diferenças entre os grupos serão avaliadas usando testes t. Os perfis resumidos dos pacientes serão apresentados em forma de gráfico para o MQOL e FACT-BMT.

Plano de Análise - Desfechos Secundários A QV da Família GC será analisada usando AUC e comparando os dois grupos usando testes t. Para a carga de sintomas do paciente, conforme medido pela ESAS, os escores de sintomas serão rastreados ao longo do tempo para cada paciente. Não será utilizada uma pontuação resumida geral para a ESAS, dada a diversidade de sintomas avaliados pela ESAS, bem como a possibilidade de os pacientes adicionarem outro sintoma ou preocupação à ferramenta. O último significaria que poderia haver sintomas diferentes sendo relatados entre os participantes, dificultando assim a comparação dos grupos. A compreensão do prognóstico de GC do paciente e da família será avaliada usando testes t para comparar o grupo de intervenção e o grupo de tratamento padrão em dois momentos, terapia de células T pré-HSCT/CAR e 3 meses após a terapia de células T HSCT/CAR.