Tidlig integrering av palliativ og støttende omsorg i celleterapi (PALS_CT)

Problem: Pasienter som gjennomgår HSCT og CAR T-celleterapi opplever høy symptombelastning (fysisk, psykologisk, åndelig), manglende sykdom og prognostisk forståelse (som kan ha en negativ innvirkning på medisinske beslutninger). Forskning har funnet at pasienter med blodkreft opplever dårlige end-of-life (EOL) kvalitetsindikatorer som sykdomsrettet terapi i ukene før døden, akuttbesøk i ukene før døden, intensivavdelinger (ICU) innleggelser i nærheten av EOL, lav forekomst av hospicebruk og døende på sykehus. Familieomsorgspersoner (CG-er) til pasienter som gjennomgår HSCT- og CAR T-celleterapi opplever svekket QOL, fysiske og psykososiale bekymringer, og har gitt uttrykk for at deres behov ikke har blitt tilstrekkelig ivaretatt av omsorgsteam. Palliativ omsorg, med sin tverrfaglige tilnærming og fokus på å forbedre QOL fra et helhetlig perspektiv, kan bidra til å redusere symptombyrden og forbedre QOL, forbedre sykdom og prognostisk forståelse, og forbedre EOL-omsorgen for pasienter som gjennomgår HSCT- og CAR T-celleterapi og deres familie-CG-er . Denne studien vil vurdere effektiviteten av tidlig PC for å forbedre QOL for pasienter og deres familie-CG-er som gjennomgår HSCT- eller CAR T-celleterapi for hematologiske maligniteter.

Mål Målene for denne studien ble utviklet etter omfattende gjennomgang av litteraturen, og ble informert av foreløpige data hentet fra en pågående kvalitativ studie som søkte perspektivene til pasienter, familie-CG-er og klinikere angående integrering av PC i HSCT.

Mål 1: Å undersøke effekten av en poliklinisk PC-intervensjon på pasientrapportert QOL for pasienter som gjennomgår HSCT eller CAR T-celleterapi Hypotese: Pasienter randomisert til PC-intervensjonen vil rapportere større forbedring i QOL 1 måned etter HSCT/CAR T-cellebehandling og 3 måneder etter HSCT/CAR T-celleterapi sammenlignet med pasienter som mottar standardbehandling.

Mål 2: Å undersøke virkningen av en poliklinisk PC-intervensjon på symptomer 2 uker, 1 måned og 3 måneder etter HSCT/CAR T-celleterapi for pasienter som gjennomgår HSCT/CAR T-celleterapi Hypotese: pasienter randomisert til PC. intervensjon vil rapportere en større reduksjon i fysiske symptomer 2 uker, 1 måned og 3 måneder etter HSCT/CAR T-celleterapi sammenlignet med pasienter som mottar standardbehandling

Mål 3: Å undersøke virkningen av en poliklinisk PC-intervensjon på familie-CG QOL 1 måned og 3 måneder etter HSCT/CAR T-celleterapi for CG-er til pasienter som gjennomgår HSCT/CAR T-celleterapi Hypotese: familie-CG-er til pasienter randomisert til PC-intervensjonen vil rapportere større forbedring i QOL sammenlignet med familie-CG-er til pasienter som mottar standardbehandling

Mål 4: Å undersøke virkningen av en poliklinisk PC-intervensjon på pasientens og familiens CG-forståelse av prognose.

Hypotese: Pasienter og familie-CG-er randomisert til PC-intervensjonen vil rapportere mer nøyaktig prognostisk forståelse sammenlignet med de som mottar standardbehandling

Undersøkende mål 1: Å evaluere om en poliklinisk PC-intervensjon er assosiert med total overlevelse ved 1 og 5 år etter studieregistrering.

Metoder Dette er en prospektiv pragmatisk randomisert klinisk studie for å evaluere effektiviteten av en poliklinisk PC-intervensjon integrert med standardbehandling sammenlignet med standardbehandling alene hos 152 pasienter som gjennomgår HSCT- eller CAR T-celleterapi. Randomisering vil bli stratifisert etter type behandling: autolog transplantasjon, allogen transplantasjon eller CAR T-celleterapi. En pragmatisk tilnærming ble valgt gitt ønsket om å vurdere effektiviteten av å integrere tidlig PC i HSCT/CAR T-celleterapi. Tidligere studier har undersøkt effekten av PC i onkologi hos pasienter med avansert kreft. Denne studien vil bygge arbeidet til El-Jawahri et al. som studerte virkningen av stasjonær PC på pasienter som gjennomgår HSCT med hovedforskjellen at deltakerne vil bli rekruttert i poliklinisk setting og intervensjonen vil bli levert i poliklinisk setting. Utvalgte utfall er valgt ettersom de er kongruente med pasient-, familie-CG og klinikers perspektiver, basert på den kvalitative studien som ble utført av PI (R Booker) i 2020-2021.

Datainnsamlingsdeltakere vil få e-post til en sikker lenke for spørreskjemaene. Data fra spørreskjemaer vil bli samlet inn elektronisk ved hjelp av Research Electronic Data Capture (REDCap). E-postpåminnelser vil bli sendt til deltakerne for å minne dem om å fullføre undersøkelsene, og om nødvendig vil en forskningsassistent kontakte pasienter og familie-CG-er for å gi påminnelser om å fullføre undersøkelsene.

Etter randomisering vil deltakerne (pasienter og familie-CG-er) bli bedt om å fylle ut baseline spørreskjemaer og demografisk informasjon (som alder, kjønn, diagnose, by/landlig bolig, religiøs tilhørighet, høyeste utdanningsnivå, hoved-CG (for pasienter), hoved kilde til støtte (for familie-CG) vil bli samlet inn via REDCap. Den neste evalueringen vil finne sted i løpet av den andre uken etter HSCT- eller CAR T-cellebehandling. For deltakere som gjennomgår autolog HSCT- eller CAR T-celleterapi (og deres familie-CG-er), vil den andre evalueringen finne sted på dag +5 (med et 48-timers vindu). For deltakere som gjennomgår allogen HSCT (og deres familie-CG), vil den andre evalueringen finne sted på dag +8 (med et 72-timers vindu). Disse tidspunktene ble valgt basert på studien utført av El-Jawahri et al. som indikerte at de valgte tidspunktene for å falle sammen med toppen av alvorlighetsgraden i symptomene basert på typen transplantasjon som ble utført. Alle pasienter og familie-CG-er vil også fylle ut spørreskjemaer 1 og 3 måneder etter HSCT/CAR T-cellebehandling. Datainnsamling vil skje eksternt, med lenker til spørreskjemaer sendt via e-post utfylt via REDCap. Som en del av samtykkeprosessen vil deltakerne bli spurt om de vil vurdere å fylle ut spørreskjemaer 6-12 måneder etter HSCT/CAR T-celleterapi. Pasientdeltakere vil også bli spurt om de samtykker til at forskerne får tilgang til deres medisinske kart inntil 5 år etter HSCT/CAR T-celleterapi for å samle informasjon om sykdom og behandling.

Dataanalyse Eksklusiv intensjon-å-behandle (ITT)-analyse er kanskje ikke tilpasset pasientsentrerte utfall, og som sådan vil denne studien bruke både ITT- og per protokoll-analyser. For eventuelle ubalanser mellom intervensjons- og kontrollgruppene, vil sensitivitetsanalyser bli utført og g-metoder vil bli brukt for å justere for konfoundere som kan variere over tid. I henhold til de reviderte CONSORT-retningslinjene for rapportering av parallell-gruppe randomiserte studier, vil etterforskerne samle inn og rapportere årsakene til at deltakerne tapte for oppfølging, samt årsakene til at noen deltakeres data ble ekskludert fra analysen.

Analyseplan Primært utfall For å vurdere det primære resultatet av studien, vil forskjellen i QOL, målt ved MQOL-E, mellom intervensjonsgruppen og standardbehandlingsgruppen sammenlignes. Fordi QOL vil bli vurdert på flere tidspunkter, vil area under the curve (AUC) bli brukt til å beregne en oppsummerende poengsum for hver pasient. Vurdering av flere domener over tid øker muligheten for type I-feil. Spesielt fordi det forventes at pasientbaner for QOL vil være ikke-lineære, virker AUC mer hensiktsmessig enn å bruke spesifikke tidspunkter, da sistnevnte kan undervurdere eller overvurdere behandlingsforskjeller. Sammendragsskåre vil bli beregnet på tvers av alle pasienter i både intervensjons- og standardbehandlingsarmene, og forskjeller mellom gruppene vil bli vurdert ved hjelp av t-tester. Sammendragsprofilene for pasienter vil bli presentert i grafisk form for MQOL og FACT-BMT.

Analyseplan - Sekundære utfall Familie CG QOL vil bli analysert ved å bruke AUC og sammenligne de to gruppene ved hjelp av t-tester. For pasientens symptombyrde, målt av ESAS, vil symptomskåre spores over tid for hver pasient. En samlet oppsummerende poengsum for ESAS vil ikke bli brukt gitt mangfoldet av symptomer vurdert av ESAS, samt muligheten for at pasienter kan legge til et annet symptom eller bekymring til verktøyet. Det siste vil bety at det kan være ulike symptomer som rapporteres blant deltakerne, og dermed gjøre det vanskelig å sammenligne grupper. Pasientens og familiens CG-prognostiske forståelse vil bli vurdert ved hjelp av t-tester for å sammenligne intervensjonsgruppen og standardbehandlingsgruppen på to tidspunkter, pre-HSCT/CAR T-celleterapi og 3 måneder etter HSCT/CAR T-celleterapi.