Tidig integration av palliativ och stödjande vård i cellterapi (PALS_CT)

Problem: patienter som genomgår HSCT och CAR T-cellsterapi upplever hög symtombörda (fysisk, psykologisk, andlig), bristande sjukdom och prognostisk förståelse (vilket kan påverka medicinskt beslutsfattande negativt). Forskning har funnit att patienter med blodcancer upplever dåliga kvalitetsindikatorer i slutet av livet (EOL) såsom sjukdomsriktad terapi veckorna före döden, akutbesök veckorna före döden, intensivvårdsavdelningar (ICU) nära EOL, låg andel hospiceanvändning och att dö på sjukhus. Familjevårdare (CG) till patienter som genomgår HSCT och CAR T-cellsterapi upplever nedsatt livskvalitet, fysiska och psykosociala bekymmer och har uttryckt att deras behov inte har tillgodoses på ett adekvat sätt av vårdteam. Palliativ vård, med sitt multidisciplinära tillvägagångssätt och fokus på att förbättra QOL ur ett holistiskt perspektiv, kan bidra till att minska symtombördan och förbättra QOL, förbättra sjukdom och prognostisk förståelse och förbättra EOL-vården för patienter som genomgår HSCT- och CAR T-cellsterapi och deras familje-CG. . Denna studie kommer att bedöma effektiviteten av tidig PC för att förbättra QOL för patienter och deras familje-CGs som genomgår HSCT- eller CAR T-cellsterapi för hematologiska maligniteter.

Mål Målen för denna studie utvecklades efter en omfattande genomgång av litteraturen och informerades av preliminära data från en pågående kvalitativ studie som sökte perspektiven hos patienter, familje-CG:er och kliniker angående integrationen av PC i HSCT.

Mål 1: Att undersöka effekten av en poliklinisk PC-intervention på patientrapporterad QOL för patienter som genomgår HSCT eller CAR T-cellsterapi Hypotes: patienter som randomiserats till PC-interventionen kommer att rapportera större förbättring av QOL 1 månad efter HSCT/CAR T-cellsterapi och 3 månader efter HSCT/CAR T-cellsterapi jämfört med patienter som får standardvård.

Mål 2: Att undersöka effekten av en poliklinisk PC-intervention på symtom 2 veckor, 1 månad och 3 månader efter HSCT/CAR T-cellsterapi för patienter som genomgår HSCT/CAR T-cellsterapi Hypotes: patienter randomiserade till PC:n intervention kommer att rapportera en större minskning av fysiska symtom 2 veckor, 1 månad och 3 månader efter HSCT/CAR T-cellsterapi jämfört med patienter som får standardvård

Mål 3: Att undersöka effekten av en poliklinisk PC-intervention på familjens CG QOL 1 månad och 3 månader efter HSCT/CAR T-cellsterapi för CG:er hos patienter som genomgår HSCT/CAR T-cellsterapi Hypotes: familje-CG:er av patienter randomiserade till PC-interventionen kommer att rapportera större förbättring av QOL jämfört med familje-CG:er för patienter som får standardvård

Mål 4: Att undersöka effekten av en poliklinisk PC-intervention på patientens och familjens CG-förståelse av prognos.

Hypotes: patienter och familje-CG:er randomiserade till PC-interventionen kommer att rapportera mer exakt prognostisk förståelse jämfört med de som får standardvård

Explorativt mål 1: Att utvärdera huruvida en poliklinisk PC-intervention är associerad med total överlevnad vid 1 och 5 år efter inskrivningen i studien.

Metoder Detta är en prospektiv pragmatisk randomiserad klinisk studie för att utvärdera effektiviteten av en öppenvårds-PC-intervention integrerad med standardvård jämfört med enbart standardvård hos 152 patienter som genomgår HSCT- eller CAR T-cellsterapi. Randomisering kommer att stratifieras efter typ av behandling: autolog transplantation, allogen transplantation eller CAR T-cellsterapi. Ett pragmatiskt tillvägagångssätt valdes med tanke på önskan att bedöma effektiviteten av att integrera tidig PC i HSCT/CAR T-cellsterapi. Tidigare studier har undersökt effekten av PC inom onkologi hos patienter med avancerad cancer. Denna studie kommer att bygga upp El-Jawahris et al. som studerade effekten av slutenvård PC på patienter som genomgår HSCT med den största skillnaden är att deltagare kommer att rekryteras i öppenvården och interventionen kommer att levereras i öppenvården. Utvalda resultat har valts eftersom de är kongruenta med patientens, familjens CG och klinikers perspektiv, baserat på den kvalitativa studien som genomfördes av PI (R Booker) 2020-2021.

Datainsamlingsdeltagare kommer att få ett e-postmeddelande med en säker länk för frågeformulären. Data från frågeformulär kommer att samlas in elektroniskt med hjälp av Research Electronic Data Capture (REDCap). E-postpåminnelser kommer att skickas till deltagarna för att påminna dem om att fylla i undersökningarna och vid behov kommer en forskningsassistent att kontakta patienter och familjepersonal för att ge påminnelser om att fylla i undersökningarna.

Efter randomisering kommer deltagarna (patienter och familje-CG:er) att bli ombedda att fylla i baslinjefrågeformulär och demografisk information (såsom ålder, kön, diagnos, bostad i städer/på landsbygden, religiös tillhörighet, högsta utbildningsnivå, huvud-CG (för patienter), huvudsaklig källa till stöd (för familje-CG) kommer att samlas in via REDCap. Nästa utvärdering kommer att ske under den andra veckan efter HSCT- eller CAR T-cellsterapi. För deltagare som genomgår autolog HSCT- eller CAR T-cellsterapi (och deras familje-CG) kommer den andra utvärderingen att ske på dag +5 (med ett 48-timmarsfönster). För deltagare som genomgår allogen HSCT (och deras familje-CG) kommer den andra utvärderingen att ske på dag +8 (med ett 72-timmarsfönster). Dessa tidpunkter valdes baserat på studien utförd av El-Jawahri et al. som angav att de valde tidpunkterna för att sammanfalla med toppen av svårighetsgraden av symtom baserat på vilken typ av transplantation som utförs. Alla patienter och familje-CG:er kommer också att fylla i frågeformulär 1 och 3 månader efter HSCT/CAR T-cellsbehandling. Datainsamling kommer att ske på distans, med länkar till frågeformulär skickade via e-post som fylls i via REDCap. Som en del av samtyckesprocessen kommer deltagarna att tillfrågas om de kan överväga att fylla i frågeformulär 6-12 månader efter HSCT/CAR T-cellsterapi. Patientdeltagare kommer också att tillfrågas om de samtycker till att forskarna får tillgång till deras medicinska diagram fram till 5 år efter HSCT/CAR T-cellsterapi för att samla in sjukdoms- och behandlingsinformation.

Dataanalys Exklusiv intention-to-treat (ITT)-analys kanske inte är anpassad till patientcentrerade resultat och som sådan kommer denna studie att använda både ITT och per protokoll-analyser. För eventuella obalanser mellan interventions- och kontrollgrupperna kommer känslighetsanalyser att genomföras och g-metoder kommer att användas för att justera för konfounders som kan variera över tiden. Enligt de reviderade CONSORT-riktlinjerna för rapportering av randomiserade prövningar i parallella grupper, kommer utredarna att samla in och rapportera orsakerna till att deltagarna tappade uppföljning samt orsakerna till att några deltagares data exkluderades från analysen.

Analysplan Primärt resultat För att bedöma det primära resultatet av studien kommer skillnaden i QOL, mätt med MQOL-E, mellan interventionsgruppen och standardvårdsgruppen att jämföras. Eftersom QOL kommer att bedömas vid flera tidpunkter, kommer area under the curve (AUC) att användas för att beräkna en sammanfattande poäng för varje patient. Att bedöma flera domäner över tid ökar risken för typ I-fel. I synnerhet eftersom det förväntas att patientbanor för QOL kommer att vara icke-linjära, verkar AUC lämpligare än att använda specifika tidpunkter eftersom de senare kan underskatta eller överskatta behandlingsskillnader. Sammanfattningspoäng kommer att beräknas för alla patienter i både interventions- och standardvårdsarmarna och skillnader mellan grupperna kommer att bedömas med hjälp av t-tester. Sammanfattningsprofilerna för patienter kommer att presenteras i grafisk form för MQOL och FACT-BMT.

Analysplan - Sekundära resultat Familj CG QOL kommer att analyseras med AUC och jämföra de två grupperna med t-tester. För patientens symtombörda, mätt av ESAS, kommer symtompoäng att spåras över tid för varje patient. En övergripande sammanfattning av ESAS kommer inte att användas med tanke på mångfalden av symtom som bedöms av ESAS samt möjligheten att patienter kan lägga till ytterligare ett symptom eller problem till verktyget. Det senare skulle innebära att det kan finnas olika symtom som rapporteras bland deltagarna, vilket gör det svårt att jämföra grupper. Patienternas och familjens prognostiska förståelse för CG kommer att bedömas med hjälp av t-tester för att jämföra interventionsgruppen och standardvårdsgruppen vid två tidpunkter, pre-HSCT/CAR T-cellsterapi och 3 månader efter HSCT/CAR T-cellsterapi.