Thérapie décongestionnante guidée par PVP dans l'IC (PERIPHERAL-HF)

I. CONTEXTE ET PORTÉE

L'évaluation précise de l'état volémique est essentielle dans le diagnostic et la gestion du traitement diurétique chez les patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque (IC). Malheureusement, aucune ligne directrice claire n'existe pour la gestion de la congestion à l'hôpital. Par conséquent, près de la moitié des patients hospitalisés pour IC congestive sortent avec une congestion persistante. Cela contribue à des taux élevés de réadmission et de mortalité.

Récemment, il a été démontré qu'une simple évaluation de la pression veineuse périphérique (PVP) démontre une forte corrélation avec la pression veineuse centrale (CVP), indiquant que la PVP peut être utile dans l'évaluation clinique standard au chevet du patient de l'état du volume chez les patients IC pour aider à guider thérapie décongestionnante.

II. L'HYPOTHÈSE

Les chercheurs émettent l'hypothèse qu'une simple évaluation de la pression veineuse périphérique (PVP) permettra de mieux prédire le besoin en diurétique et les résultats à long terme (mortalité toutes causes, réhospitalisation toutes causes, visites aux urgences) par rapport à l'évaluation standard.

III. MÉTHODES

1. Demande d'approbation par le comité d'examen institutionnel (IRB) / comité d'éthique , et l'hôpital Başaksehir Çam & Sakura, qui sont tous des centres de référence tertiaires pour l'insuffisance cardiaque. Une approbation du comité d'éthique/IRB sera obtenue auprès des comités d'éthique locaux.
2. Population de l'étude Les patients âgés de plus de 18 ans qui ont été admis avec une IC chronique de novo ou décompensée seront inclus. Les patients seront inclus quelle que soit la fraction d'éjection ou l'étiologie de l'IC, mais ceux-ci seront notés comme variables de base. Tous les patients ou les décideurs légaux de substitution seront invités à fournir un consentement éclairé écrit avant l'inscription. Les patients qui ne consentent pas, ceux qui ont une pathologie veineuse des membres supérieurs, ceux qui ont un taux initial de créatinine égal ou supérieur à 3,5 mg/dL, ceux qui ont une maladie valvulaire sténosée sévère et une cardiomyopathie hypertrophique seront exclus.
3. Centres et personnel L'étude sera entreprise à l'Université de Marmara, à l'hôpital de formation et de recherche Pendik, à l'hôpital universitaire Cerrahpaşa, à l'hôpital de formation et de recherche Darıca Farabi, à l'hôpital Başaksehir Çam & Sakura et à l'hôpital de formation et de recherche Dr. Siyami Ersek en chirurgie thoracique et cardiovasculaire.
4. Collecte de données L'étude débutera à l'Université de Marmara, à l'hôpital de formation et de recherche Pendik, à l'hôpital Başaksehir Çam & Sakura, à l'hôpital universitaire Cerrahpaşa, à l'hôpital de formation et de recherche Darıca Farabi et à l'hôpital de formation et de recherche Dr Siyami Ersek en chirurgie thoracique et cardiovasculaire, au 1er janvier. 2022 (après obtention des avis des comités d'éthique locaux).

Variables de base Les variables de base seront recueillies via l'examen des dossiers et saisies dans le formulaire d'étude (voir ci-dessous).

Procédures Un accès intraveineux périphérique (IV), utilisant une ligne IV de calibre 18 à 22, sera placé de préférence dans une veine du membre supérieur avant l'inscription. Cette ligne sera utilisée pour prélever des échantillons de sang en premier. Une fois les échantillons de sang prélevés, les sujets seront randomisés dans des groupes de thérapie standard ou guidée par PVP. La randomisation sera effectuée à l'aide d'une liste d'attribution aléatoire générée par ordinateur. Les détails des caractéristiques démographiques, des symptômes, des résultats de l'examen physique et de la liste des médicaments seront notés sur un formulaire d'étude standard (voir ci-dessous).

Un électrocardiogramme et un échocardiogramme de routine (y compris le volume d'éjection systolique calculé à partir de la taille du tractus d'éjection ventriculaire gauche et de l'intégrale vitesse-temps ; les mesures Doppler du débit mitral diastolique et du tissu annulaire mitral, le diamètre de la veine cave inférieure et la variation respiratoire) et une échographie pulmonaire en 8 points pour le total Le comptage de la ligne B sera effectué dès que possible et avant la sortie.

Une fois les échantillons de sang prélevés, la ligne sera soigneusement rincée. La PVP sera obtenue par transduction d'une ligne intraveineuse périphérique après mise à zéro au niveau de l'axe phlébostatique. L'axe phlébostatique sera accepté comme le point médian entre les surfaces antérieure et postérieure de la poitrine au niveau du quatrième espace intercostal rencontre avec le sternum, qui est supposé être corrélé avec le niveau médian de l'oreillette droite. Le bras du patient sera placé parallèlement au patient de sorte que la position de l'IV périphérique soit sur l'axe phlébostatique. La continuité de la ligne intraveineuse périphérique avec le système veineux central sera confirmée en démontrant l'augmentation de la forme d'onde de la pression veineuse à l'aide d'une occlusion circonférentielle manuelle ou par garrot de l'extrémité proximale au cathéter. Si la forme d'onde de pression n'a pas augmenté de manière appropriée, les données ne seront pas collectées et le patient sera documenté à des fins d'étude comme un échec technique. Des mesures quotidiennes de l'apport et de la production de liquides, du poids et de la biochimie, au besoin, seront effectuées.

Les patients chez qui la première PVP et la PVP avant la sortie ne peuvent pas être mesurées en raison de problèmes techniques (incapable de fournir un accès IV au membre supérieur, incapable de confirmer le test d'augmentation) seront exclus de l'étude. Aussi, les patients nécessitant une intubation hospitalière, une perfusion d'inotrope ou de vasopresseur à forte dose (≥10 mcg.kg-1.min-1 la dopamine, la dobutamine ou équivalent), le ballon intra-aortique, la dialyse ou l'ultrafiltration veino-veineuse seront exclus de l'étude (mais ces patients seront inclus dans les analyses hospitalières).

Le traitement diurétique à l'hôpital sera guidé par les directives de la Société européenne de cardiologie (voir ci-dessous pour l'algorithme). Dans le bras thérapeutique standard, le traitement et la décision de sortie seront laissés à la discrétion des médecins. Dans le bras guidé par PVP, une PVP ≤9 mmHg sera ciblée avant la sortie.

Résultats Le principal résultat de l'étude est le critère d'évaluation composite de la mortalité toutes causes confondues, de l'hospitalisation toutes causes confondues et des visites aux urgences toutes causes confondues. Les critères de jugement secondaires comprendront la mortalité cardiovasculaire, les hospitalisations liées à l'IC et les visites aux urgences liées à l'IC. Ces informations sur ces résultats seront obtenues à partir de la base de données électronique nationale. La durée du suivi est prévue limitée à un an.

Résumé des critères d'inscription des patients

Critère d'intégration

• Hospitalisation pour insuffisance cardiaque (insuffisance cardiaque chronique de novo ou décompensée)
• Âge >18

Critère d'exclusion

• Antécédents de maladie veineuse des membres supérieurs
• Créatinine sérique ≥ 3,5 mg/dL
• Maladie valvulaire sténosée sévère
• Cardiomyopathie obstructive hypertrophique

Exclusion du suivi à long terme après randomisation

• Impossible d'obtenir la première PVP et la pré-décharge en raison de problèmes techniques (impossibilité d'accéder à une veine du membre supérieur, test d'augmentation négatif)
• Intubation à l'hôpital
• Nécessité de médicaments vasopresseurs ou inotropes à forte dose (≥10 mcg.kg.-1.min-1 dopamine, dobutamine ou équivalent)
• Besoin d'un support de pompe à ballonnet intra-aortique
• Besoin hospitalier de dialyse ou d'ultrafiltration veino-veineuse

Analyses secondaires prédéfinies

Il y aura des sous-études de la même cohorte utilisant d'autres analyses, comme défini ci-dessous :

• La corrélation entre la PVP avant la décharge et les résultats à long terme. Une analyse multivariable sera également exécutée pour prédire le point final principal.
• La corrélation entre le changement de PVP pendant le séjour à l'hôpital et les résultats à long terme. Une analyse multivariable sera également exécutée pour prédire le point final principal.
• La corrélation entre l'évolution de la PVP au cours du séjour hospitalier et l'aggravation de la fonction rénale, le besoin de dialyse ou d'ultrafiltration veino-veineuse.
• La comparaison des deux bras en termes d'aggravation de la fonction rénale, de nécessité de dialyse ou d'ultrafiltration veino-veineuse.
• La comparaison des deux bras en termes de score de congestion EVEREST.
• La comparaison des deux bras en termes de jours d'hospitalisation.
• La comparaison des deux bras en termes de nombre de réhospitalisations.
• La relation entre la compliance veineuse et les résultats à court et à long terme.

Estimation du nombre de sujets à soumettre :

On estime que le recrutement de 586 participants fournirait à l'étude une puissance statistique de 95 % pour détecter un taux d'excès relatif de 10 % dans le résultat principal (groupe guidé par pression périphérique 20 % contre approche standard 30 %) avec l'utilisation d'un test bilatéral au niveau 0,05. En conséquence, il est prévu d'inscrire au moins 600 patients dans une période d'inscription d'un an.

Analyse statistique Les caractéristiques de base seront résumées à l'aide de statistiques descriptives standard. Les comparaisons des paramètres pertinents entre les groupes seront effectuées par chi carré, test exact de Fisher, Mann-Whitney U, test Kruskal-Wallis H, ANOVA unidirectionnelle et test t de Student, selon le cas. Les patients avec des valeurs manquantes seront exclus par paire des analyses. Une analyse de Kaplan-Meier sera effectuée pour déterminer la mortalité à long terme cumulée et les taux de résultats composites dans les sous-groupes. La mortalité entre les groupes sera comparée à l'aide du test du log-rank. Un modèle de régression de Cox sera utilisé pour effectuer une analyse de survie en fonction de la pression veineuse périphérique avant la sortie et du résultat composite. Les caractéristiques de base avec une valeur P de 0,05 ou moins dans l'analyse univariée seront incluses et une procédure dégressive sera appliquée pour la sélection des covariables finales. Les analyses statistiques seront effectuées avec le package statistique pour les sciences sociales (SPSS, version 24.0 ; SPSS Inc., Chicago, IL) et le logiciel MedCalc (version 18.2.1 [version d'évaluation] ; MedCalc Software, Ostende, Belgique).