PVP-Guided Decongestive Therapy i HF (PERIPHERAL-HF)

I. BAKGRUND OCH BETYDNING

Exakt bedömning av volymstatus är väsentlig vid diagnos och hantering av diuretikabehandling hos patienter inlagda på sjukhus för hjärtsvikt (HF). Tyvärr finns inga tydliga riktlinjer för hantering av trängsel på sjukhus. Följaktligen skrivs nästan hälften av patienterna inlagda på sjukhus för kronisk HF ut med ihållande trängsel. Detta bidrar till höga återinläggningar och dödlighet.

Nyligen har det visat sig att en enkel bedömning av perifert venöst tryck (PVP) visar en hög korrelation med centralt venöst tryck (CVP), vilket indikerar att PVP kan vara användbar i den vanliga kliniska bedömningen av volymstatus på sängkanten hos HF-patienter för att hjälpa till att vägleda dekongestiv terapi.

II. HYPOTESEN

Utredarna antar att en enkel bedömning av perifert ventryck (PVP) bättre kommer att förutsäga diuretikabehovet och långsiktiga utfall (alla orsakar dödlighet, alla orsakar återinläggning, akutmottagningsbesök) jämfört med standardutvärdering.

III. METODER

1. Ansökan om godkännande av institutionell granskningsnämnd (IRB)/etiknämnd Studien kommer att genomföras vid Marmara University, Pendik Training and Research Hospital, Cerrahpaşa University Hospital, Darıca Farabi Training and Research Hospital, Dr. Siyami Ersek Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital , och Başaksehir Çam & Sakura Hospital, som alla är tertiära remisscenter för hjärtsvikt. Ett godkännande från IRB/etiknämnden kommer att erhållas från de lokala etiknämnderna.
2. Studiepopulation Patienter >18 år gamla som togs in med de novo eller dekompenserad kronisk HF kommer att inkluderas. Patienter kommer att inkluderas oavsett ejektionsfraktion eller etiologi för HF, men dessa kommer att noteras som baslinjevariabler. Alla patienter eller juridiska surrogatbeslutsfattare kommer att uppmanas att ge ett skriftligt informerat samtycke före registreringen. Patienter som inte samtycker, de med venös patologi i övre extremiteterna, de med en baslinjekreatininnivå lika med eller över 3,5 mg/dL, de med allvarlig stenotisk klaffsjukdom och hypertrofisk kardiomyopati kommer att exkluderas.
3. Centrum och personal Studien kommer att genomföras vid Marmara University, Pendik Training and Research Hospital, Cerrahpaşa University Hospital, Darıca Farabi Training and Research Hospital, Başaksehir Çam & Sakura Hospital och Dr. Siyami Ersek Thorax and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital.
4. Datainsamling Studien kommer att starta vid Marmara University, Pendik Training and Research Hospital, Başaksehir Çam & Sakura Hospital, Cerrahpaşa University Hospital, Darıca Farabi Training and Research Hospital och Dr. Siyami Ersek Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital, den 1 januari, 2022 (efter att godkännanden från de lokala etiska kommittéerna erhållits).

Baslinjevariabler Baslinjevariabler kommer att samlas in via diagramgranskning och förs in i studieformuläret (se nedan).

Tillvägagångssätt En perifer intravenös (IV) åtkomst, med hjälp av en 18 till 22-gauge IV-linje, placeras företrädesvis i en ven i övre extremiteterna före inskrivning. Denna linje kommer att användas för att ta blodprover först. Efter att blodprover samlats in kommer försökspersonerna att randomiseras till standard- eller PVP-guidade terapigrupper. Randomisering kommer att göras med hjälp av en datorgenererad slumpmässig tilldelningslista. Detaljerna för demografiska egenskaper, symtom, fysiska undersökningsfynd och läkemedelslista kommer att noteras till ett standardformulär (se nedan).

Ett rutin-elektrokardiogram och ekokardiogram (inklusive slagvolym beräknad från vänsterkammarutflödesområdets storlek och hastighet-tid-integral; diastoliskt mitralisflöde Doppler och mitralis ringformig vävnad Doppler-mätningar, inferior vena cava diameter och andningsvariation) och ett 8-punkts lungultraljud för totalt B-linjeräkning kommer att utföras så snart som möjligt och före utskrivning.

Efter att blodproverna har tagits kommer ledningen att spolas noggrant. PVP kommer att erhållas genom att transducera en perifer intravenös linje efter nollställning vid den flebostatiska axeln. Den flebostatiska axeln kommer att accepteras eftersom mittpunkten mellan bröstets främre och bakre yta i nivå med det fjärde interkostala utrymmet möter bröstbenet, vilket antas vara korrelerat med mittnivån av höger förmak. Patientens arm kommer att placeras parallellt med patienten så att positionen för den perifera IV är vid den flebostatiska axeln. Kontinuiteten för den perifera IV-ledningen med det centrala vensystemet kommer att bekräftas genom att visa förstärkning av den venösa tryckvågformen med hjälp av manuell eller tourniquet periferiell ocklusion av extremiteten proximalt till katetern. Om tryckvågformen misslyckades med att öka på lämpligt sätt, kommer data inte att samlas in, och patienten kommer att dokumenteras för studieändamål som ett teknikfel. Dagligt vätskeintag och produktion, vikt och biokemimätningar, efter behov, kommer att göras.

De patienter hos vilka den första och PVP före utskrivningen inte kan mätas på grund av tekniska problem (inte kan ge övre extremitets IV-åtkomst, inte kan bekräfta förstärkningstestet) kommer att uteslutas från studien. Även patienter som behöver intubation på sjukhus, högdos inotrop eller vasopressorinfusion (≥10 mcg.kg-1.min-1) dopamin, dobutamin eller motsvarande), intraaorta ballongstöd, dialys eller venovenös ultrafiltrering kommer att uteslutas från studien (men dessa patienter kommer att inkluderas i analyserna på sjukhus).

Diuretikabehandling på sjukhus kommer att vägledas av European Society of Cardiologys riktlinjer (se nedan för algoritm). I standardterapiarmen kommer behandlingen och beslutet om utskrivning att överlåtas till läkares gottfinnande. I den PVP-styrda armen kommer en PVP ≤9 mmHg att riktas före urladdning.

Resultat Det primära resultatet av studien är den sammansatta endpointen av dödlighet av alla orsaker, sjukhusinläggning av alla orsaker och besök på akutmottagningen av alla orsaker. De sekundära resultaten kommer att omfatta kardiovaskulär dödlighet, HF-relaterad sjukhusvistelse, HF-relaterade akutmottagningsbesök. Denna information om dessa resultat kommer att hämtas från den nationella elektroniska databasen. Uppföljningstiden är planerad att begränsas till ett år.

Sammanfattning av kriterier för patientregistrering

Inklusionskriterier

• Sjukhusinläggning för hjärtsvikt (de novo eller dekompenserad kronisk hjärtsvikt)
• Ålder >18

Exklusions kriterier

• En tidigare historia av venös sjukdom i övre extremiteter
• Serumkreatinin ≥ 3,5 mg/dL
• Allvarlig stenotisk klaffsjukdom
• Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati

Uteslutning från långtidsuppföljning efter randomisering

• Det går inte att få första och före utskrivning PVP på grund av tekniska problem (kan inte komma åt en övre extremitetsven, negativt förstärkningstest)
• Intubation på sjukhus
• Behov av högdos vasopressor eller inotropa mediciner (≥10 mcg.kg.-1.min-1 dopamin, dobutamin eller motsvarande)
• Behov av intra-aorta ballongpumpstöd
• Sjukhusbehov av dialys eller veno-venös ultrafiltrering

Fördefinierade sekundära analyser

Det kommer att finnas delstudier från samma kohort som använder andra analyser, enligt definitionen nedan:

• Korrelationen mellan PVP före utskrivning och långsiktiga resultat. En multivariabel analys kommer också att utföras för att förutsäga den primära slutpunkten.
• Korrelationen mellan förändringen i PVP under sjukhusvistelse och långsiktiga utfall. En multivariabel analys kommer också att utföras för att förutsäga den primära slutpunkten.
• Korrelationen mellan förändringen i PVP under sjukhusvistelse och försämrad njurfunktion, behov av dialys eller veno-venös ultrafiltrering.
• Jämförelsen av de två armarna när det gäller försämrad njurfunktion, behov av dialys eller veno-venös ultrafiltrering.
• Jämförelsen av de två armarna när det gäller EVEREST trängselpoäng.
• Jämförelsen av de två armarna när det gäller dagar på sjukhus.
• Jämförelsen av de två armarna när det gäller antalet upprepade sjukhusinläggningar.
• Sambandet mellan venös följsamhet och kort- och långsiktiga resultat.

Uppskattat antal ämnen som ska skickas in:

Det uppskattas att inskrivningen av 586 deltagare skulle ge studien en statistisk styrka på 95 % för att upptäcka en relativ överfrekvens på 10 % i primärt resultat (perifer tryckstyrd grupp 20 % kontra standardmetod 30 %) med användning av en dubbelsidigt test på 0,05-nivån. Följaktligen förväntas det att registrera minst 600 patienter under en ettårig inskrivningsperiod.

Statistisk analys Baslinjeegenskaper kommer att sammanfattas med hjälp av standardbeskrivande statistik. Jämförelser av relevanta parametrar mellan grupper kommer att utföras med chi-kvadrat, Fishers exakta test, Mann-Whitney U, Kruskal-Wallis H-test, enkelriktad ANOVA och student-t-test, allt efter vad som är lämpligt. Patienter med saknade värden kommer att exkluderas parvis från analyser. Kaplan-Meier-analys kommer att utföras för att bestämma den kumulativa långtidsdödligheten och sammansatta utfallsfrekvenser i undergrupper. Dödligheten mellan grupper kommer att jämföras med hjälp av log-rank test. En Cox-regressionsmodell kommer att användas för att utföra en överlevnadsanalys enligt det perifera ventrycket före utskrivning och sammansatt resultat. Baslinjekarakteristika med ett P-värde på 0,05 eller mindre i den univariata analysen kommer att inkluderas och en nedtrappningsprocedur kommer att tillämpas för val av slutliga kovariater. Statistiska analyser kommer att utföras med Statistical Package for Social Sciences (SPSS, version 24.0; SPSS Inc., Chicago, IL) och MedCalc Software (version 18.2.1 [Utvärderingsversion]; MedCalc Software, Oostende, Belgien).