PVP-vezérelt dekongesztív terápia szívelégtelenségben (PERIPHERAL-HF)

I. HÁTTÉR ÉS JELENTŐSÉG

A térfogati státusz pontos felmérése elengedhetetlen a szívelégtelenség miatt kórházba került betegek diuretikus terápia diagnosztizálásához és kezeléséhez. Sajnos nincsenek egyértelmű iránymutatások a torlódások kórházi kezelésére. Következésképpen a pangásos szívelégtelenség miatt kórházba került betegek közel fele tartós pangással távozik. Ez hozzájárul a visszafogadás és a halálozás magas arányához.

A közelmúltban kimutatták, hogy a perifériás vénás nyomás (PVP) egyszerű felmérése magas korrelációt mutat a centrális vénás nyomással (CVP), ami azt jelzi, hogy a PVP hasznos lehet a szívelégtelenségben szenvedő betegek volumenállapotának standard, ágy melletti klinikai értékelésében, hogy segítse az iránymutatást. dekongesztív terápia.

II. A HIPOTÉZIS

A kutatók azt feltételezik, hogy a perifériás vénás nyomás (PVP) egyszerű felmérése jobban megjósolja a diuretikum szükségességét és a hosszú távú kimeneteleket (minden okból kifolyólag bekövetkező mortalitás, minden okból történő rehospitalizáció, sürgősségi osztály látogatása) a standard értékeléshez képest.

III. MÓD

1. Intézményi felülvizsgálati bizottság (IRB)/etikai testület jóváhagyása iránti kérelem A vizsgálatot a Marmara Egyetemen, a Pendik Képzési és Kutatókórházban, a Cerrahpaşa Egyetemi Kórházban, a Darıca Farabi Oktató- és Kutatókórházban, valamint a Dr. Siyami Ersek Mellkas- és Szív- és érsebészeti Oktató- és Kutatókórházban végzik. és a Başaksehir Çam & Sakura Hospital, amelyek mindegyike a szívelégtelenség harmadlagos beutaló központja. Az IRB/Etikai Tanács jóváhagyását a helyi etikai testületektől kell beszerezni.
2. Vizsgálati populáció Azok a 18 év feletti betegek, akik de novo vagy dekompenzált krónikus szívelégtelenséggel kerültek felvételre. A betegeket az ejekciós frakciótól vagy a szívelégtelenség etiológiájától függetlenül figyelembe veszik, de ezeket kiindulási változóként jegyezzük fel. Minden betegtől vagy jogi helyettesítő döntéshozótól írásos beleegyezést kell adni a felvétel előtt. Kizárják azokat a betegeket, akik nem járulnak hozzá, a felső végtagi vénás patológiában szenvedőket, a 3,5 mg/dl vagy annál magasabb kiindulási kreatininszintet, valamint a súlyos billentyűszűkületben szenvedőket és a hypertrophiás kardiomiopátiát.
3. Központok és személyzet A tanulmányt a Marmara Egyetemen, a Pendik Oktató és Kutató Kórházban, a Cerrahpaşa Egyetemi Kórházban, a Darıca Farabi Oktató és Kutató Kórházban, a Başaksehir Çam & Sakura Kórházban és a Dr. Siyami Ersek Mellkas- és Szív- és érsebészeti Oktató és Kutató Kórházban végzik.
4. Adatgyűjtés A vizsgálat a Marmara Egyetemen, a Pendik Oktató és Kutató Kórházban, a Başaksehir Çam & Sakura Kórházban, a Cerrahpaşa Egyetemi Kórházban, a Darıca Farabi Oktató- és Kutatókórházban és a Dr. Siyami Ersek Mellkas- és Szív- és érsebészeti Oktató és Kutató Kórházban indul január 1-jén. 2022 (a helyi etikai bizottságok jóváhagyásának beszerzése után).

Kiindulási változók Az alapváltozókat a diagram áttekintésével gyűjtjük össze, és beírjuk a vizsgálati űrlapba (lásd alább).

Eljárások A perifériás intravénás (IV) hozzáférést egy 18-22-es iv. vezeték segítségével lehetőleg a felső végtagi vénába helyezzük a felvétel előtt. Ezt a sort először vérminták vételére használják. A vérminták gyűjtése után az alanyokat randomizálják a standard vagy PVP által irányított terápiás csoportokba. A véletlenszerűsítés egy számítógép által generált véletlenszerű kiosztási lista segítségével történik. A demográfiai jellemzők, a tünetek, a fizikális vizsgálat eredményei és a gyógyszerlista részleteit egy szabványos vizsgálati űrlapon kell feltüntetni (lásd alább).

Rutin elektrokardiogram és echokardiogram (beleértve a bal kamrai kiáramlási traktus méretéből és sebesség-idő integráljából számított lökettérfogatot; diasztolés mitrális áramlási Doppler és mitrális gyűrűs szövet Doppler méréseket, a vena cava inferior átmérőjét és a légzési eltéréseket) és egy 8 pontos tüdő ultrahangot a teljes teljes méréshez A B-vonal számlálása a lehető legkorábbi időpontban és az elbocsátás előtt történik.

A vérminták begyűjtése után a vezetéket gondosan átöblítjük. A PVP-t egy perifériás intravénás vezeték transzdukálásával nyerjük a flebosztatikus tengelyen történő nullázás után. A flebosztatikus tengelyt a mellkas elülső és hátsó felülete közötti felezőpontként fogadjuk el a negyedik bordaközi rés szintjén, amely találkozik a szegycsonttal, amelyről feltételezzük, hogy korrelál a jobb pitvar középső szintjével. A páciens karját párhuzamosan kell elhelyezni a pácienssel úgy, hogy a perifériás IV helyzete a flebosztatikus tengelyben legyen. A perifériás IV-vonal és a központi vénás rendszer folytonosságát a vénás nyomáshullámforma fokozódásának bemutatásával igazoljuk, a katéterhez közeli végtag kézi vagy érszorítós körkörös elzárásával. Ha a nyomáshullámforma nem nőtt megfelelően, az adatokat nem gyűjtik, és a pácienst vizsgálati célokra a technika hibájaként dokumentálják. A napi folyadékbevitelt és -kibocsátást, a súlyt és a biokémiai méréseket szükség szerint elvégzik.

Kizárjuk a vizsgálatból azokat a betegeket, akiknél az első és a kibocsátás előtti PVP technikai okok miatt nem mérhető (nem tud felső végtagi IV hozzáférést biztosítani, nem tudja megerősíteni az augmentációs tesztet). Továbbá a kórházi intubációt, nagy dózisú inotróp vagy vazopresszor infúziót igénylő betegek (≥10 mcg.kg-1.min-1) dopamin, dobutamin vagy azzal egyenértékű), intraaortikus ballontámogatás, dialízis vagy vénás ultrafiltráció kizárásra kerül a vizsgálatból (de ezek a betegek a kórházi elemzésekbe beletartoznak).

A kórházi vizelethajtó kezelést az Európai Kardiológiai Társaság irányelvei vezérlik (az algoritmust lásd alább). A standard terápiás ágban a kezelés és az elbocsátásról szóló döntés az orvosok belátása szerint történik. A PVP-vezérelt karban a PVP ≤ 9 Hgmm érték lesz megcélozva az elbocsátás előtt.

Eredmények A vizsgálat elsődleges eredménye a minden ok miatti halálozás, a minden okból kifolyólagos kórházi kezelés és a sürgősségi osztály látogatásainak összetett végpontja. A másodlagos kimenetelek közé tartozik a szív- és érrendszeri halálozás, a szívelégtelenséghez kapcsolódó kórházi kezelés, a szívelégtelenséghez kapcsolódó sürgősségi osztály látogatása. Ezeket az eredményeket a nemzeti elektronikus adatbázisból szerezzük be. A nyomon követés időtartamát a tervek szerint egy évre korlátozzák.

A betegfelvételi kritériumok összefoglalása

Bevételi kritériumok

• Kórházi ellátás szívelégtelenség miatt (de novo vagy dekompenzált krónikus szívelégtelenség)
• 18 év feletti életkor

Kizárási kritériumok

• A felső végtagi vénás betegség korábbi anamnézisében
• A szérum kreatinin ≥ 3,5 mg/dl
• Súlyos stenotikus billentyűbetegség
• Hipertrófiás obstruktív kardiomiopátia

Kizárás a hosszú távú követésből a randomizációt követően

• Technikai okok miatt nem sikerült beszerezni az első és a kisülés előtti PVP-t (nem fér hozzá a felső végtagi vénához, negatív augmentációs teszt)
• Kórházi intubáció
• Nagy dózisú vazopresszor vagy inotróp gyógyszerek szükségessége (≥10 mcg.kg.-1.min-1 dopamin, dobutamin vagy ezzel egyenértékű)
• Szükséges az intraaorta ballonpumpa támogatása
• Kórházi dialízis vagy vénás-vénás ultraszűrés szükségessége

Előre meghatározott másodlagos elemzések

Ugyanabból a kohorszból lesznek alvizsgálatok, amelyek más elemzéseket használnak, az alábbiak szerint:

• Korreláció a kisülés előtti PVP és a hosszú távú eredmények között. Egy többváltozós elemzés is végrehajtásra kerül az elsődleges végpont előrejelzésére.
• A korreláció a PVP változása a kórházi tartózkodás alatt és a hosszú távú kimenetel között. Egy többváltozós elemzés is végrehajtásra kerül az elsődleges végpont előrejelzésére.
• Korreláció a PVP változása a kórházi tartózkodás és a vesefunkció romlása, a dialízis vagy a vénás ultrafiltráció szükségessége között.
• A két kar összehasonlítása a vesefunkció romlása, a dialízis szükségessége vagy a vénás-vénás ultrafiltráció szempontjából.
• A két ág összehasonlítása az EVEREST torlódási pontszáma alapján.
• A két kar összehasonlítása a kórházban töltött napok számában.
• A két kar összehasonlítása az ismételt kórházi kezelések számában.
• A vénás compliance és a rövid és hosszú távú eredmények közötti kapcsolat.

A benyújtandó tárgyak becsült száma:

Becslések szerint 586 résztvevő bevonásával a vizsgálat 95%-os statisztikai erővel rendelkezik az elsődleges kimenetel 10%-os relatív többletarányának kimutatására (perifériás nyomásvezérelt csoport 20%, szemben a standard megközelítés 30%-kal). kétoldalas teszt 0,05-ös szinten. Ennek megfelelően legalább 600 beteg felvétele várható egy éves felvételi időszak alatt.

Statisztikai elemzés Az alapjellemzőket standard leíró statisztikák segítségével összegzik. A releváns paraméterek csoportok közötti összehasonlítását khi-négyzet, Fisher-féle egzakt teszt, Mann-Whitney U, Kruskal-Wallis H teszt, egyutas ANOVA és hallgatói t-próba segítségével kell elvégezni. A hiányzó értékekkel rendelkező betegek páronként kizárásra kerülnek az elemzésekből. Kaplan-Meier analízist végeznek a kumulatív hosszú távú mortalitás és az összetett kimeneti ráták meghatározására alcsoportokban. A csoportok közötti mortalitást log-rank teszttel hasonlítjuk össze. Cox-regressziós modellt használnak a túlélési elemzés elvégzésére a kisülés előtti perifériás vénás nyomás és az összetett eredmény alapján. Az egyváltozós analízisben 0,05 vagy annál kisebb P-értékű alapjellemzőket is figyelembe kell venni, és a végső kovariánsok kiválasztására lefelé irányuló eljárást alkalmaznak. A statisztikai elemzéseket a Statistical Package for Social Sciences (SPSS, 24.0-s verzió; SPSS Inc., Chicago, IL) és a MedCalc Software (18.2.1-es verzió [értékelési verzió]; MedCalc Software, Ostend, Belgium) segítségével végezzük.