PVP-geführte Entstauungstherapie bei Herzinsuffizienz (PERIPHERAL-HF)

I. HINTERGRUND UND BEDEUTUNG

Die genaue Beurteilung des Volumenstatus ist für die Diagnose und das Management einer diuretischen Therapie bei Patienten, die wegen Herzinsuffizienz (HF) ins Krankenhaus eingeliefert wurden, unerlässlich. Leider gibt es keine klaren Richtlinien für das Management von Staus im Krankenhaus. Folglich werden fast die Hälfte der Patienten, die wegen kongestiver Herzinsuffizienz ins Krankenhaus eingeliefert werden, mit anhaltender Stauung entlassen. Dies trägt zu hohen Wiederaufnahme- und Sterblichkeitsraten bei.

Kürzlich wurde gezeigt, dass eine einfache Beurteilung des peripheren Venendrucks (PVP) eine hohe Korrelation mit dem zentralvenösen Druck (CVP) zeigt, was darauf hindeutet, dass PVP bei der standardmäßigen klinischen Beurteilung des Volumenstatus am Krankenbett bei Herzinsuffizienz-Patienten hilfreich sein kann, um die Führung zu unterstützen entstauungstherapie.

II. DIE HYPOTHESE

Die Forscher gehen von der Hypothese aus, dass eine einfache Beurteilung des peripheren Venendrucks (PVP) im Vergleich zur Standardbewertung den Bedarf an Diuretika und die langfristigen Ergebnisse (Mortalität aller Ursachen, Rehospitalisierung aller Ursachen, Besuche in der Notaufnahme) besser vorhersagen kann.

III. METHODEN

1. Antrag auf Genehmigung durch den Institutional Review Board (IRB)/Ethikausschuss , und Başaksehir Çam & Sakura Hospital, die alle tertiäre Überweisungszentren für Herzinsuffizienz sind. Eine Genehmigung des IRB/Ethikgremiums wird von den örtlichen Ethikgremien eingeholt.
2. Studienpopulation Patienten > 18 Jahre, die mit einer de novo oder dekompensierten chronischen Herzinsuffizienz aufgenommen wurden, werden eingeschlossen. Die Patienten werden unabhängig von der Ejektionsfraktion oder der Ätiologie der Herzinsuffizienz eingeschlossen, aber diese werden als Baseline-Variablen notiert. Alle Patienten oder gesetzlichen Ersatzentscheidungsträger werden aufgefordert, vor der Registrierung eine schriftliche Einverständniserklärung abzugeben. Patienten, die nicht einwilligen, Patienten mit venöser Pathologie der oberen Extremitäten, Patienten mit einem Kreatinin-Ausgangswert von mindestens 3,5 mg/dl, Patienten mit schwerer stenotischer Herzklappenerkrankung und hypertropher Kardiomyopathie werden ausgeschlossen.
3. Zentren und Personal Die Studie wird an der Marmara University, dem Pendik Training and Research Hospital, dem Cerrahpaşa University Hospital, dem Darıca Farabi Training and Research Hospital, dem Başaksehir Çam & Sakura Hospital und dem Dr. Siyami Ersek Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital durchgeführt.
4. Datenerfassung Die Studie beginnt am 1. Januar an der Marmara-Universität, dem Ausbildungs- und Forschungskrankenhaus Pendik, dem Krankenhaus Başaksehir Çam & Sakura, dem Universitätskrankenhaus Cerrahpaşa, dem Ausbildungs- und Forschungskrankenhaus Darıca Farabi und dem Ausbildungs- und Forschungskrankenhaus für Thorax- und Herz-Kreislauf-Chirurgie Dr. Siyami Ersek. 2022 (nachdem die Genehmigungen der lokalen Ethikkommissionen eingeholt wurden).

Baseline-Variablen Baseline-Variablen werden über Diagrammprüfung gesammelt und in das Studienformular eingegeben (siehe unten).

Verfahren Ein peripherer intravenöser (IV) Zugang unter Verwendung eines 18- bis 22-Gauge-IV-Zugangs wird vor der Aufnahme vorzugsweise an einer Vene der oberen Extremität platziert. Diese Linie wird verwendet, um zuerst Blutproben zu entnehmen. Nachdem Blutproben entnommen wurden, werden die Probanden randomisiert in Standard- oder PVP-geführte Therapiegruppen eingeteilt. Die Randomisierung erfolgt anhand einer computergenerierten Zufallszuweisungsliste. Die Angaben zu demografischen Merkmalen, Symptomen, Befunden der körperlichen Untersuchung und der Medikamentenliste werden auf einem Standardstudienformular (siehe unten) vermerkt.

Ein routinemäßiges Elektrokardiogramm und Echokardiogramm (einschließlich Schlagvolumen, berechnet aus der Größe des linksventrikulären Ausflusstrakts und Geschwindigkeits-Zeit-Integral; diastolische Mitralfluss-Doppler- und Mitralringgewebe-Doppler-Messungen, Durchmesser der unteren Hohlvene und respiratorische Variation) und ein 8-Punkt-Lungenultraschall insgesamt Die B-Linien-Zählung wird zum frühestmöglichen Zeitpunkt und vor der Entlassung durchgeführt.

Nachdem die Blutproben entnommen wurden, wird die Leitung sorgfältig gespült. PVP wird durch Transduktion einer peripheren intravenösen Leitung nach Nullstellung an der phlebostatischen Achse erhalten. Die phlebostatische Achse wird als Mittelpunkt zwischen der vorderen und hinteren Oberfläche des Brustkorbs auf Höhe des vierten Interkostalraums akzeptiert, der auf das Brustbein trifft, von dem angenommen wird, dass es mit der mittleren Ebene des rechten Vorhofs korreliert. Der Arm des Patienten wird parallel zum Patienten platziert, sodass die Position des peripheren IV auf der phlebostatischen Achse liegt. Die Kontinuität der peripheren IV-Leitung mit dem zentralen Venensystem wird bestätigt, indem die Erhöhung der venösen Druckwellenform unter Verwendung einer manuellen oder Tourniquet-Umfangsokklusion der Extremität proximal zum Katheter demonstriert wird. Wenn die Druckwellenform nicht angemessen ansteigt, werden keine Daten gesammelt und der Patient wird zu Studienzwecken als Technikversagen dokumentiert. Tägliche Flüssigkeitsaufnahme und -ausgabe, Gewicht und biochemische Messungen werden nach Bedarf durchgeführt.

Die Patienten, bei denen der erste und der PVP vor der Entlassung aufgrund technischer Probleme nicht gemessen werden können (nicht in der Lage, einen IV-Zugang zur oberen Extremität bereitzustellen, nicht in der Lage, den Augmentationstest zu bestätigen), werden von der Studie ausgeschlossen. Auch die Patienten, die eine Intubation im Krankenhaus, hochdosierte Inotropika oder Vasopressor-Infusionen (≥10 mcg.kg-1.min-1 Dopamin, Dobutamin oder Äquivalent), intraaortale Ballonunterstützung, Dialyse oder venovenöse Ultrafiltration werden von der Studie ausgeschlossen (aber diese Patienten werden in die Krankenhausanalysen eingeschlossen).

Die diuretische Behandlung im Krankenhaus richtet sich nach den Richtlinien der European Society of Cardiology (Algorithmus siehe unten). Im Standardtherapiearm liegen die Behandlung und die Entscheidung über die Entlassung im Ermessen des Arztes. Im PVP-geführten Arm wird vor der Entlassung ein PVP ≤ 9 mmHg angestrebt.

Ergebnisse Das primäre Ergebnis der Studie ist der zusammengesetzte Endpunkt aus Gesamtmortalität, Krankenhausaufenthalten aus allen Gründen und Besuchen in der Notaufnahme aus allen Gründen. Die sekundären Ergebnisse umfassen kardiovaskuläre Mortalität, HF-bedingte Krankenhauseinweisungen, HF-bedingte Notaufnahmebesuche. Diese Informationen zu diesen Ergebnissen werden aus der nationalen elektronischen Datenbank bezogen. Die Nachbeobachtungszeit ist auf ein Jahr begrenzt.

Zusammenfassung der Aufnahmekriterien für Patienten

Einschlusskriterien

• Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz (de novo oder dekompensierte chronische Herzinsuffizienz)
• Alter >18

Ausschlusskriterien

• Eine Vorgeschichte von Venenerkrankungen der oberen Extremitäten
• Serumkreatinin ≥ 3,5 mg/dl
• Schwere stenotische Herzklappenerkrankung
• Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie

Ausschluss vom Langzeit-Follow-up nach Randomisierung

• Aufgrund technischer Probleme kann kein erster und vor der Entlassung durchgeführter PVP erhalten werden (kein Zugang zu einer Vene der oberen Extremität möglich, negativer Augmentationstest)
• Intubation im Krankenhaus
• Bedarf an hochdosierten Vasopressoren oder inotropen Medikamenten (≥10 mcg.kg.-1.min-1 Dopamin, Dobutamin oder Äquivalent)
• Bedarf an intraaortaler Ballonpumpenunterstützung
• Krankenhausinterner Bedarf an Dialyse oder venovenöser Ultrafiltration

Vordefinierte Sekundäranalysen

Es wird Teilstudien derselben Kohorte geben, die andere Analysen verwenden, wie unten definiert:

• Die Korrelation zwischen PVP vor der Entlassung und langfristigen Ergebnissen. Zur Vorhersage des primären Endpunkts wird auch eine multivariable Analyse durchgeführt.
• Die Korrelation zwischen der Veränderung des PVP während des Krankenhausaufenthalts und den Langzeitergebnissen. Zur Vorhersage des primären Endpunkts wird auch eine multivariable Analyse durchgeführt.
• Die Korrelation zwischen der Veränderung des PVP während des Krankenhausaufenthalts und der Verschlechterung der Nierenfunktion, der Notwendigkeit einer Dialyse oder einer veno-venösen Ultrafiltration.
• Der Vergleich der beiden Arme hinsichtlich Verschlechterung der Nierenfunktion, Dialysebedarf oder veno-venöser Ultrafiltration.
• Der Vergleich der beiden Arme in Bezug auf den EVEREST-Stauwert.
• Der Vergleich der beiden Arme in Bezug auf die Krankenhaustage.
• Der Vergleich der beiden Arme in Bezug auf die Anzahl der wiederholten Krankenhausaufenthalte.
• Die Beziehung zwischen venöser Compliance und kurz- und langfristigen Ergebnissen.

Geschätzte Anzahl der einzureichenden Themen:

Es wird geschätzt, dass die Aufnahme von 586 Teilnehmern der Studie eine statistische Aussagekraft von 95 % verleihen würde, um eine relative Exzessrate von 10 % beim primären Ergebnis zu erkennen (peripherer Druck geführte Gruppe 20 % versus Standardansatz 30 %) unter Verwendung von a zweiseitiger Test auf dem Niveau 0,05. Dementsprechend wird erwartet, dass mindestens 600 Patienten in einem Einschreibungszeitraum von einem Jahr aufgenommen werden.

Statistische Analyse Basismerkmale werden unter Verwendung von deskriptiven Standardstatistiken zusammengefasst. Vergleiche relevanter Parameter zwischen den Gruppen werden je nach Bedarf mit Chi-Quadrat, exaktem Fisher-Test, Mann-Whitney-U, Kruskal-Wallis-H-Test, einfacher ANOVA und Student-t-Test durchgeführt. Patienten mit fehlenden Werten werden paarweise von Analysen ausgeschlossen. Es wird eine Kaplan-Meier-Analyse durchgeführt, um die kumulative Langzeitmortalität und die kombinierten Ergebnisraten in Untergruppen zu bestimmen. Die Sterblichkeit zwischen den Gruppen wird unter Verwendung eines Log-Rank-Tests verglichen. Ein Cox-Regressionsmodell wird verwendet, um eine Überlebensanalyse gemäß dem peripheren Venendruck vor der Entlassung und dem zusammengesetzten Ergebnis durchzuführen. Baseline-Merkmale mit einem P-Wert von 0,05 oder weniger in der univariaten Analyse werden eingeschlossen, und für die Auswahl der endgültigen Kovariaten wird ein Step-down-Verfahren angewendet. Statistische Analysen werden mit Statistical Package for Social Sciences (SPSS, Version 24.0; SPSS Inc., Chicago, IL) und MedCalc Software (Version 18.2.1 [Evaluierungsversion]; MedCalc Software, Ostende, Belgien) durchgeführt.