PVP-Guided Decongestive Therapy in HF (PERIPHERAL-HF)

I. POZADÍ A VÝZNAM

Přesné posouzení stavu objemu je zásadní v diagnostice a vedení diuretické terapie u pacientů hospitalizovaných pro srdeční selhání (SS). Bohužel neexistují žádné jasné pokyny pro nemocniční řízení přetížení. V důsledku toho je téměř polovina pacientů hospitalizovaných pro městnavé HF propuštěna s přetrvávající kongescí. To přispívá k vysoké míře readmise a úmrtnosti.

Nedávno se ukázalo, že jednoduché hodnocení periferního venózního tlaku (PVP) demonstruje vysokou korelaci s centrálním venózním tlakem (CVP), což naznačuje, že PVP může být užitečný při standardním klinickém hodnocení stavu objemu u pacientů se srdečním selháním u lůžka, aby pomohl nasměrovat dekongestivní terapie.

II. HYPOTÉZA

Vyšetřovatelé předpokládají, že jednoduché stanovení periferního venózního tlaku (PVP) bude lépe předpovídat potřebu diuretika a dlouhodobé výsledky (úmrtnost ze všech příčin, rehospitalizace ze všech příčin, návštěvy na pohotovosti) ve srovnání se standardním hodnocením.

III. METODY

1. Žádost o schválení institucionální revizní radou (IRB) / Etickou radou Studie bude provedena na Univerzitě Marmara, Výcvikové a výzkumné nemocnici Pendik, Univerzitní nemocnici Cerrahpaşa, Školicí a výzkumná nemocnice Darıca Farabi, Školicí a výzkumná nemocnice pro hrudní a kardiovaskulární chirurgii Dr. Siyami Ersek a Başaksehir Çam & Sakura Hospital, z nichž všechny jsou terciárními doporučovacími centry pro srdeční selhání. Schválení IRB/Etického výboru bude získáno od místních etických výborů.
2. Populace studie Do studie budou zařazeni pacienti starší 18 let, kteří byli přijati s de novo nebo dekompenzovaným chronickým srdečním selháním. Pacienti budou zahrnuti bez ohledu na ejekční frakci nebo etiologii srdečního selhání, ale tyto budou uvedeny jako výchozí proměnné. Všichni pacienti nebo zákonní zástupci s rozhodovací pravomocí budou požádáni, aby před registrací poskytli písemný informovaný souhlas. Pacienti, kteří nesouhlasí, pacienti s patologií žil horních končetin, pacienti s výchozí hladinou kreatininu 3,5 mg/dl nebo vyšší, pacienti se závažným stenotickým onemocněním chlopní a hypertrofickou kardiomyopatií budou vyloučeni.
3. Centra a personál Studie bude provedena na Univerzitě Marmara, Výcvikové a výzkumné nemocnici Pendik, Univerzitní nemocnici Cerrahpaşa, Výcvikové a výzkumné nemocnici Darıca Farabi, Nemocnici Başaksehir Çam & Sakura a Výcvikové a výzkumné nemocnici pro hrudní a kardiovaskulární chirurgii Dr. Siyami Ersek.
4. Sběr dat Studie bude zahájena v Marmarské univerzitě, v Pendik Training and Research Hospital, Başaksehir Çam & Sakura Hospital, Cerrahpaşa University Hospital, Darıca Farabi Training and Research Hospital a Dr. Siyami Ersek Tréninkové a výzkumné nemocnici pro hrudní a kardiovaskulární chirurgii, 1. ledna, 2022 (po získání souhlasů místních etických komisí).

Výchozí proměnné Výchozí proměnné budou shromážděny prostřednictvím kontroly grafu a vloženy do formuláře studie (viz níže).

Postupy Periferní intravenózní (IV) přístup pomocí 18 až 22-gauge IV linky bude před zařazením přednostně zaveden do žíly horní končetiny. Tato linka bude použita k odběru vzorků krve jako první. Poté, co byly odebrány vzorky krve, budou subjekty náhodně rozděleny do standardních nebo PVP řízených terapeutických skupin. Randomizace bude provedena pomocí počítačem generovaného seznamu náhodných alokací. Podrobnosti o demografických charakteristikách, symptomech, nálezech fyzikálního vyšetření a seznamu léků budou uvedeny ve standardním formuláři studie (viz níže).

Rutinní elektrokardiogram a echokardiogram (včetně zdvihového objemu vypočteného z velikosti výtokového traktu levé komory a integrálu rychlosti a času; diastolický mitrální průtok dopplerovským měřením a dopplerovské měření mitrální prstencové tkáně, průměr dolní duté žíly a respirační variace) a 8bodový ultrazvuk plic pro celkovou Počítání B-linií bude provedeno co nejdříve a před propuštěním.

Po odebrání vzorků krve bude linka pečlivě propláchnuta. PVP bude získáno transdukcí periferní intravenózní linky po vynulování na flebostatické ose. Flebostatická osa bude akceptována jako střed mezi přední a zadní plochou hrudníku na úrovni čtvrtého mezižeberního prostoru se stýká s hrudní kostí, o kterém se předpokládá, že koreluje se střední úrovní pravé síně. Pacientova paže bude umístěna rovnoběžně s pacientem tak, aby poloha periferní IV byla na flebostatické ose. Kontinuita periferní IV linie s centrálním žilním systémem bude potvrzena průkazem augmentace křivky žilního tlaku pomocí manuální nebo turniketové obvodové okluze končetiny proximálně od katétru. Pokud se tlaková křivka vhodně nezvětší, data nebudou shromažďována a pacient bude zdokumentován pro účely studie jako selhání techniky. Podle potřeby se budou provádět denní příjem a výdej tekutin, hmotnost a biochemická měření.

Ze studie budou vyloučeni pacienti, u kterých nelze z technických důvodů změřit první a PVP před propuštěním (neschopnost zajistit IV přístup do horní končetiny, nelze potvrdit augmentační test). Také pacienti vyžadující intubaci v nemocnici, vysokodávkovou inotropní nebo vazopresorickou infuzi (≥10 mcg.kg-1.min-1 dopamin, dobutamin nebo ekvivalent), intraaortální balonková podpora, dialýza nebo venovenózní ultrafiltrace budou ze studie vyloučeny (tito pacienti však budou zařazeni do hospitalizačních analýz).

V nemocnici se diuretická léčba bude řídit pokyny Evropské kardiologické společnosti (algoritmus viz níže). V rameni standardní terapie bude léčba a rozhodnutí o propuštění ponecháno na uvážení lékařů. V rameni naváděném PVP bude před propuštěním zacíleno PVP ≤9 mmHg.

Výsledky Primárním výstupem studie je složený cílový ukazatel úmrtnosti ze všech příčin, hospitalizace ze všech příčin a návštěvy pohotovosti ze všech příčin. Sekundární výsledky budou zahrnovat kardiovaskulární mortalitu, hospitalizaci související se srdečním selháním, návštěvy pohotovosti související se srdečním selháním. Tyto informace o těchto výsledcích budou získávány z národní elektronické databáze. Doba sledování je plánována jako omezená na jeden rok.

Souhrn kritérií pro zařazení pacientů

Kritéria pro zařazení

• Hospitalizace pro srdeční selhání (de novo nebo dekompenzované chronické srdeční selhání)
• Věk >18

Kritéria vyloučení

• Předchozí anamnéza žilního onemocnění horních končetin
• Sérový kreatinin ≥ 3,5 mg/dl
• Těžké stenotické chlopenní onemocnění
• Hypertrofická obstrukční kardiomyopatie

Vyloučení z dlouhodobého sledování po randomizaci

• Nelze získat první a předpropouštěcí PVP kvůli technickým problémům (nemožnost přístupu k žíle horní končetiny, negativní augmentační test)
• Intubace v nemocnici
• Potřeba vysokých dávek vazopresorických nebo inotropních léků (≥10 mcg.kg.-1.min-1 dopaminu, dobutaminu nebo ekvivalentu)
• Potřeba podpory intraaortální balónkové pumpy
• Potřeba dialýzy nebo veno-venózní ultrafiltrace v nemocnici

Předdefinované sekundární analýzy

Budou existovat dílčí studie ze stejné kohorty využívající jiné analýzy, jak je definováno níže:

• Korelace mezi PVP před propuštěním a dlouhodobými výsledky. Pro predikci primárního koncového bodu bude také provedena analýza více proměnných.
• Korelace mezi změnou PVP během hospitalizace a dlouhodobými výsledky. Pro predikci primárního koncového bodu bude také provedena analýza více proměnných.
• Korelace mezi změnou PVP během hospitalizace a zhoršením renálních funkcí, potřebou dialýzy nebo veno-venózní ultrafiltrace.
• Srovnání obou ramen z hlediska zhoršení renálních funkcí, nutnosti dialýzy nebo veno-venózní ultrafiltrace.
• Porovnání obou ramen z hlediska skóre přetížení EVEREST.
• Srovnání obou ramen z hlediska dnů v nemocnici.
• Porovnání obou ramen z hlediska počtu opakovaných hospitalizací.
• Vztah mezi žilní poddajností a krátkodobými a dlouhodobými výsledky.

Předpokládaný počet přihlášených předmětů:

Odhaduje se, že zapsání 586 účastníků by studii poskytlo statistickou sílu 95 % k odhalení relativního převýšení 10 % v primárním výsledku (skupina řízená periferním tlakem 20 % oproti standardnímu přístupu 30 %) s použitím oboustranný test na úrovni 0,05. V souladu s tím se očekává, že zaregistruje alespoň 600 pacientů v období jednoho roku.

Statistická analýza Základní charakteristiky budou shrnuty pomocí standardní popisné statistiky. Porovnání relevantních parametrů mezi skupinami bude provedeno pomocí chí-kvadrát, Fisherův exaktní test, Mann-Whitney U, Kruskal-Wallis H test, jednocestný ANOVA a Studentův t-test, podle potřeby. Pacienti s chybějícími hodnotami budou z analýz po párech vyloučeni. Bude provedena Kaplan-Meierova analýza, aby se určila kumulativní dlouhodobá mortalita a kombinované výsledné míry v podskupinách. Mortalita mezi skupinami bude porovnána pomocí log-rank testu. Coxův regresní model bude použit k provedení analýzy přežití podle periferního venózního tlaku před propuštěním a kompozitního výsledku. Základní charakteristiky s hodnotou P 0,05 nebo méně v jednorozměrné analýze budou zahrnuty a pro výběr konečných kovariát bude aplikován postup snižování. Statistické analýzy budou provedeny pomocí Statistical Package for Social Sciences (SPSS, verze 24.0; SPSS Inc., Chicago, IL) a MedCalc Software (verze 18.2.1 [Evaluation version]; MedCalc Software, Ostend, Belgie).