Terapia decongestionante guidata da PVP nello scompenso cardiaco (PERIPHERAL-HF)

I. CONTESTO E SIGNIFICATO

La valutazione precisa dello stato volemico è essenziale nella diagnosi e nella gestione della terapia diuretica nei pazienti ospedalizzati per insufficienza cardiaca (HF). Sfortunatamente, non sono presenti linee guida chiare per la gestione intraospedaliera della congestione. Di conseguenza, quasi la metà dei pazienti ricoverati per insufficienza cardiaca congestizia viene dimessa con congestione persistente. Ciò contribuisce ad alti tassi di riammissione e mortalità.

Recentemente, è stato dimostrato che una semplice valutazione della pressione venosa periferica (PVP) dimostra un'elevata correlazione con la pressione venosa centrale (CVP), indicando che la PVP può essere utile nella valutazione clinica standard al letto del paziente dello stato volemico nei pazienti con scompenso cardiaco per aiutare a guidare terapia decongestionante.

II. LE IPOTESI

I ricercatori ipotizzano che una semplice valutazione della pressione venosa periferica (PVP) predirà meglio la necessità di diuretici e gli esiti a lungo termine (mortalità per tutte le cause, riospedalizzazione per tutte le cause, visite al pronto soccorso) rispetto alla valutazione standard.

III. METODI

1. Domanda di approvazione del Comitato di revisione istituzionale (IRB)/Comitato etico Lo studio sarà condotto presso l'Università di Marmara, il Pendik Training and Research Hospital, l'Ospedale universitario di Cerrahpaşa, il Darıca Farabi Training and Research Hospital, il Dr. Siyami Ersek Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital e il Başaksehir Çam & Sakura Hospital, tutti centri di riferimento terziari per l'insufficienza cardiaca. L'approvazione dell'IRB/comitato etico sarà ottenuta dai comitati etici locali.
2. Popolazione in studio Saranno arruolati pazienti di età >18 anni che sono stati ricoverati con SC cronico de novo o scompensato. I pazienti saranno inclusi indipendentemente dalla frazione di eiezione o dall'eziologia dell'insufficienza cardiaca, ma questi saranno annotati come variabili di riferimento. A tutti i pazienti o ai responsabili delle decisioni surrogate legali sarà richiesto di fornire un consenso informato scritto prima dell'arruolamento. Saranno esclusi i pazienti che non acconsentono, quelli con patologia venosa dell'arto superiore, quelli con un livello di creatinina al basale uguale o superiore a 3,5 mg/dL, quelli con malattia valvolare stenotica grave e cardiomiopatia ipertrofica.
3. Centri e personale Lo studio sarà condotto presso la Marmara University, il Pendik Training and Research Hospital, il Cerrahpaşa University Hospital, il Darıca Farabi Training and Research Hospital, il Başaksehir Çam & Sakura Hospital e il Dr. Siyami Ersek Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital.
4. Raccolta dati Lo studio inizierà presso la Marmara University, il Pendik Training and Research Hospital, il Başaksehir Çam & Sakura Hospital, il Cerrahpaşa University Hospital, il Darıca Farabi Training and Research Hospital e il Dr. Siyami Ersek Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital, a gennaio 1, 2022 (dopo aver ottenuto le approvazioni dei comitati etici locali).

Variabili di riferimento Le variabili di riferimento saranno raccolte tramite la revisione del grafico e inserite nel modulo di studio (vedi sotto).

Procedure Un accesso endovenoso periferico (IV), utilizzando una linea IV di calibro 18-22, verrà posizionato preferibilmente su una vena dell'estremità superiore prima dell'arruolamento. Questa linea verrà utilizzata per prelevare prima i campioni di sangue. Dopo che i campioni di sangue sono stati raccolti, i soggetti verranno randomizzati a gruppi di terapia guidata standard o PVP. La randomizzazione verrà effettuata utilizzando un elenco di allocazione casuale generato dal computer. I dettagli delle caratteristiche demografiche, dei sintomi, dei risultati dell'esame fisico e dell'elenco dei farmaci saranno annotati su un modulo di studio standard (vedi sotto).

Un elettrocardiogramma e un ecocardiogramma di routine (compreso il volume sistolico calcolato dalle dimensioni del tratto di efflusso ventricolare sinistro e l'integrale velocità-tempo; misurazioni Doppler del flusso mitralico diastolico e Doppler del tessuto anulare mitralico, diametro della vena cava inferiore e variazione respiratoria) e un'ecografia polmonare a 8 punti per il totale Il conteggio della linea B verrà eseguito al più presto possibile e prima della dimissione.

Dopo che i campioni di sangue sono stati raccolti, la linea verrà lavata accuratamente. Il PVP sarà ottenuto trasducendo una linea endovenosa periferica dopo aver azzerato l'asse flebostatico. L'asse flebostatico sarà accettato come il punto medio tra la superficie anteriore e posteriore del torace a livello del quarto spazio intercostale che incontra lo sterno, che si presume sia correlato con il livello medio dell'atrio destro. Il braccio del paziente sarà posizionato parallelamente al paziente in modo tale che la posizione della flebo periferica sia sull'asse flebostatico. La continuità della linea IV periferica con il sistema venoso centrale sarà confermata dimostrando l'aumento della forma d'onda della pressione venosa mediante occlusione circonferenziale manuale o laccio emostatico dell'estremità prossimale al catetere. Se la forma d'onda della pressione non è aumentata in modo appropriato, i dati non verranno raccolti e il paziente verrà documentato ai fini dello studio come fallimento della tecnica. Verranno effettuate misurazioni giornaliere di assunzione e produzione di liquidi, peso e biochimica, come richiesto.

I pazienti in cui il primo e il PVP prima della dimissione non possono essere misurati a causa di problemi tecnici (impossibilità di fornire accesso IV agli arti superiori, impossibilità di confermare il test di aumento) saranno esclusi dallo studio. Inoltre, i pazienti che necessitano di intubazione intraospedaliera, inotropi ad alte dosi o infusione di vasopressori (≥10 mcg.kg-1.min-1 dopamina, dobutamina o equivalenti), il supporto del palloncino intraaortico, la dialisi o l'ultrafiltrazione venovenosa saranno esclusi dallo studio (ma questi pazienti saranno inclusi nelle analisi intraospedaliere).

In ospedale il trattamento diuretico sarà guidato dalle linee guida della Società Europea di Cardiologia (vedi sotto per l'algoritmo). Nel braccio di terapia standard, il trattamento e la decisione di dimissione saranno lasciati alla discrezione dei medici. Nel braccio guidato da PVP, verrà mirato un PVP ≤9 mmHg prima della dimissione.

Risultati L'esito primario dello studio è l'endpoint composito di mortalità per tutte le cause, ospedalizzazione per tutte le cause e visite al pronto soccorso per tutte le cause. Gli esiti secondari includeranno la mortalità cardiovascolare, l'ospedalizzazione correlata allo scompenso cardiaco, le visite al pronto soccorso correlate allo scompenso cardiaco. Queste informazioni su questi risultati saranno ottenute dalla banca dati elettronica nazionale. La durata del follow-up dovrebbe essere limitata a un anno.

Sintesi dei criteri di arruolamento dei pazienti

Criterio di inclusione

• Ricovero per scompenso cardiaco (de novo o scompenso cardiaco cronico scompensato)
• Età >18

Criteri di esclusione

• Una precedente storia di malattia venosa degli arti superiori
• Creatinina sierica ≥ 3,5 mg/dL
• Malattia valvolare stenotica grave
• Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva

Esclusione dal follow-up a lungo termine dopo la randomizzazione

• Impossibile ottenere il PVP prima e prima della dimissione a causa di problemi tecnici (impossibilità di accedere a una vena dell'arto superiore, test di aumento negativo)
• Intubazione intraospedaliera
• Necessità di farmaci vasopressori o inotropi ad alte dosi (≥10 mcg.kg.-1.min-1 dopamina, dobutamina o equivalente)
• Necessità di supporto per pompa a palloncino intra-aortico
• Necessità intraospedaliera di dialisi o ultrafiltrazione veno-venosa

Analisi secondarie predefinite

Ci saranno studi secondari della stessa coorte che utilizzano altre analisi, come definito di seguito:

• La correlazione tra pre-scarico PVP e risultati a lungo termine. Verrà inoltre eseguita un'analisi multivariata per prevedere l'endpoint primario.
• La correlazione tra il cambiamento del PVP durante la degenza ospedaliera e gli esiti a lungo termine. Verrà inoltre eseguita un'analisi multivariata per prevedere l'endpoint primario.
• La correlazione tra il cambiamento di PVP durante la degenza ospedaliera e il peggioramento della funzione renale, la necessità di dialisi o ultrafiltrazione veno-venosa.
• Il confronto dei due bracci in termini di peggioramento della funzionalità renale, necessità di dialisi o ultrafiltrazione veno-venosa.
• Il confronto dei due bracci in termini di punteggio di congestione EVEREST.
• Il confronto dei due bracci in termini di giorni di degenza.
• Il confronto dei due bracci in termini di numero di ricoveri ripetuti.
• La relazione tra compliance venosa e risultati a breve e lungo termine.

Numero stimato di soggetti da presentare:

Si stima che l'arruolamento di 586 partecipanti fornirebbe allo studio un potere statistico del 95% per rilevare un tasso di eccesso relativo del 10% nell'esito primario (gruppo guidato dalla pressione periferica 20% rispetto all'approccio standard 30%) con l'uso di un test bilaterale al livello 0,05. Di conseguenza, si prevede di arruolare almeno 600 pazienti in un periodo di arruolamento di un anno.

Analisi statistica Le caratteristiche di riferimento saranno riassunte utilizzando statistiche descrittive standard. I confronti dei parametri rilevanti tra i gruppi saranno eseguiti mediante chi-quadrato, test esatto di Fisher, test U di Mann-Whitney, test H di Kruskal-Wallis, ANOVA unidirezionale e test t di Student, a seconda dei casi. I pazienti con valori mancanti saranno esclusi a coppie dalle analisi. Verrà eseguita l'analisi di Kaplan-Meier per determinare la mortalità cumulativa a lungo termine e i tassi di esito composito nei sottogruppi. La mortalità tra i gruppi sarà confrontata utilizzando il log-rank test. Verrà utilizzato un modello di regressione di Cox per eseguire un'analisi di sopravvivenza in base alla pressione venosa periferica prima della dimissione e all'esito composito. Saranno incluse le caratteristiche di base con un valore P di 0,05 o inferiore nell'analisi univariata e verrà applicata una procedura step-down per la selezione delle covariate finali. Le analisi statistiche saranno eseguite con Statistical Package for Social Sciences (SPSS, versione 24.0; SPSS Inc., Chicago, IL) e MedCalc Software (versione 18.2.1 [Evaluation version]; MedCalc Software, Ostenda, Belgio).