Противоотечная терапия под контролем PVP при СН (PERIPHERAL-HF)

I. ПРЕДПОСЫЛКИ И ЗНАЧЕНИЕ

Точная оценка объемного статуса необходима для диагностики и назначения диуретической терапии у пациентов, госпитализированных по поводу сердечной недостаточности (СН). К сожалению, нет четких руководств по внутрибольничному лечению заложенности носа. Следовательно, почти половина пациентов, госпитализированных по поводу застойной сердечной недостаточности, выписываются со стойким застоем. Это способствует высоким показателям повторной госпитализации и смертности.

Недавно было показано, что простая оценка периферического венозного давления (ПВД) демонстрирует высокую корреляцию с центральным венозным давлением (ЦВД), указывая на то, что ПВП может быть полезной в стандартной клинической оценке объемного статуса у пациентов с СН, чтобы помочь в управлении. противозастойная терапия.

II. ГИПОТЕЗА

Исследователи предполагают, что простая оценка периферического венозного давления (ПВД) лучше прогнозирует потребность в диуретиках и долгосрочные результаты (смертность от всех причин, повторные госпитализации от всех причин, обращения в отделение неотложной помощи) по сравнению со стандартной оценкой.

III. МЕТОДЫ

1. Заявка на одобрение Институционального наблюдательного совета (IRB) / Совета по этике. Исследование будет проводиться в Университете Мармара, Учебно-исследовательской больнице Пендик, Университетской больнице Черрахпаша, Учебно-исследовательской больнице Дарыджа Фараби, Учебно-исследовательской больнице торакальной и сердечно-сосудистой хирургии доктора Сиями Эрсека. , и больница Башакшехир Чам и Сакура, все из которых являются третичными специализированными центрами по сердечной недостаточности. Одобрение IRB/совета по этике будет получено от местных советов по этике.
2. Исследуемая популяция В исследование будут включены пациенты старше 18 лет, поступившие с de novo или декомпенсированной хронической СН. Пациенты будут включены независимо от фракции выброса или этиологии СН, но они будут отмечены как исходные переменные. Всем пациентам или их законным представителям, принимающим решения, будет предложено предоставить письменное информированное согласие до регистрации. Пациенты, которые не согласны, пациенты с патологией вен верхних конечностей, пациенты с исходным уровнем креатинина, равным или превышающим 3,5 мг/дл, пациенты с тяжелой стенозирующей болезнью клапана и гипертрофической кардиомиопатией будут исключены.
3. Центры и персонал Исследование будет проводиться в Университете Мармара, Учебно-исследовательской больнице Пендик, Университетской больнице Черрахпаша, Учебно-исследовательской больнице Дарыджа Фараби, Больнице Башакшехир Чам и Сакура и Учебно-исследовательской больнице торакальной и сердечно-сосудистой хирургии доктора Сиями Эрсека.
4. Сбор данных Исследование начнется в Университете Мармара, Учебно-исследовательской больнице Пендик, Больнице Башакшехир Чам и Сакура, Университетской больнице Черрахпаша, Учебно-исследовательской больнице Дарыджа Фараби и Учебно-исследовательской больнице торакальной и сердечно-сосудистой хирургии доктора Сиями Эрсека, 1 января 2022 г. (после получения одобрения местных этических комитетов).

Переменные исходного уровня Переменные исходного уровня будут собраны посредством просмотра диаграммы и введены в форму исследования (см. ниже).

Процедуры Периферический внутривенный (ВВ) доступ с использованием внутривенного катетера калибра 18–22, предпочтительно, будет помещен в вену верхней конечности перед включением в исследование. Эта линия будет использоваться для взятия образцов крови в первую очередь. После того, как образцы крови были собраны, субъекты будут рандомизированы в группы стандартной или PVP-терапии. Рандомизация будет осуществляться с использованием сгенерированного компьютером списка случайного распределения. Подробная информация о демографических характеристиках, симптомах, результатах медицинского осмотра и списке лекарств будет указана в стандартной форме исследования (см. ниже).

Рутинная электрокардиограмма и эхокардиограмма (включая ударный объем, рассчитанный по размеру выходного тракта левого желудочка и интегралу скорость-время; допплерометрия диастолического митрального потока и допплерометрия митральной кольцевой ткани, диаметр нижней полой вены и респираторные вариации) и 8-точечное ультразвуковое исследование легких для общего Подсчет B-линий будет проводиться при первой же возможности и перед выпиской.

После того, как образцы крови были собраны, линия будет тщательно промыта. PVP получают путем трансдукции периферического внутривенного катетера после обнуления флебостатической оси. Флебостатическую ось примем за середину между передней и задней поверхностями грудной клетки на уровне четвертого межреберья, соприкасающуюся с грудиной, которая, как предполагается, коррелирует с серединой правого предсердия. Рука пациента будет располагаться параллельно пациенту таким образом, чтобы положение периферического внутривенного вливания находилось на флебостатической оси. Непрерывность периферического внутривенного катетера с центральной венозной системой будет подтверждена демонстрацией увеличения формы волны венозного давления с помощью мануальной или круговой окклюзии конечности проксимальнее катетера с помощью жгута. Если кривую давления не удалось соответствующим образом увеличить, данные не будут собираться, а состояние пациента будет задокументировано для целей исследования как неисправность техники. При необходимости будут проводиться ежедневный прием и выведение жидкости, вес и биохимические измерения.

Пациенты, у которых первое и предвыписное ПВП не могут быть измерены из-за технических проблем (невозможность обеспечить внутривенный доступ верхней конечности, невозможность подтвердить аугментационный тест), будут исключены из исследования. Кроме того, пациенты, которым требуется внутрибольничная интубация, высокие дозы инотропных или вазопрессорных инфузий (≥10 мкг/кг-1.мин-1). допамин, добутамин или эквивалент), внутриаортальная баллонная поддержка, диализ или вено-венозная ультрафильтрация будут исключены из исследования (но эти пациенты будут включены в анализ в стационаре).

Лечение диуретиками в стационаре будет осуществляться в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (алгоритм см. ниже). В группе стандартной терапии лечение и решение о выписке остается на усмотрение врача. В группе, управляемой PVP, до выписки будет целевым PVP ≤9 мм рт.ст.

Исходы Первичным исходом исследования является составная конечная точка смертности от всех причин, госпитализаций по всем причинам и посещений отделений неотложной помощи по всем причинам. Вторичные исходы будут включать сердечно-сосудистую смертность, госпитализацию по поводу СН, обращения в отделение неотложной помощи по поводу СН. Эта информация об этих результатах будет получена из национальной электронной базы данных. Продолжительность наблюдения планируется ограничить одним годом.

Резюме критериев включения пациентов

Критерии включения

• Госпитализация по поводу сердечной недостаточности (de novo или декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность)
• Возраст >18

Критерий исключения

• Заболевания вен верхних конечностей в анамнезе
• Креатинин сыворотки ≥ 3,5 мг/дл
• Тяжелая стенотическая клапанная болезнь
• Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

Исключение из долгосрочного наблюдения после рандомизации

• Невозможно получить первый и предварительный PVP из-за технических проблем (невозможно получить доступ к вене верхней конечности, отрицательный тест аугментации)
• Внутрибольничная интубация
• Потребность в высоких дозах вазопрессоров или инотропных препаратов (≥10 мкг/кг-1.мин-1 дофамина, добутамина или эквивалента)
• Необходимость внутриаортальной баллонной контрпульсации
• Больничная потребность в диализе или вено-венозной ультрафильтрации

Предопределенные вторичные анализы

Будут подисследования из той же когорты с использованием других анализов, как определено ниже:

• Корреляция между ПВП до выписки и отдаленными результатами. Многопараметрический анализ также будет выполнен для прогнозирования первичной конечной точки.
• Корреляция между изменением ПВП во время пребывания в стационаре и отдаленными результатами. Многопараметрический анализ также будет выполнен для прогнозирования первичной конечной точки.
• Выявлена ​​корреляция между изменением ПВП во время пребывания в стационаре и ухудшением функции почек, потребностью в диализе или вено-венозной ультрафильтрации.
• Сравнение двух групп с точки зрения ухудшения функции почек, потребности в диализе или вено-венозной ультрафильтрации.
• Сравнение двух рук по показателю перегруженности EVEREST.
• Сравнение двух групп по количеству дней пребывания в больнице.
• Сравнение двух групп по количеству повторных госпитализаций.
• Взаимосвязь между венозной податливостью и краткосрочными и долгосрочными результатами.

Предполагаемое количество предметов, которые необходимо представить:

Подсчитано, что включение 586 участников обеспечило бы исследование статистической мощностью 95 % для выявления относительной избыточной частоты в 10 % в первичном исходе (группа с контролем периферического давления — 20 % по сравнению со стандартным подходом — 30 %) с использованием двусторонний тест на уровне 0,05. Соответственно, ожидается, что в течение одного года будет зачислено не менее 600 пациентов.

Статистический анализ Базовые характеристики будут обобщены с использованием стандартной описательной статистики. Сравнения соответствующих параметров между группами будут выполняться с помощью хи-квадрата, точного критерия Фишера, U-критерия Манна-Уитни, H-критерия Крускала-Уоллиса, однофакторного дисперсионного анализа и t-критерия Стьюдента, в зависимости от ситуации. Пациенты с отсутствующими значениями будут попарно исключены из анализа. Будет проведен анализ Каплана-Мейера для определения кумулятивной долгосрочной смертности и комбинированных показателей исходов в подгруппах. Смертность по группам будет сравниваться с использованием логарифмического рангового критерия. Модель регрессии Кокса будет использоваться для проведения анализа выживаемости в соответствии с периферическим венозным давлением перед выпиской и комбинированным исходом. Исходные характеристики со значением P 0,05 или менее в одномерном анализе будут включены, и для выбора окончательных ковариат будет применена пошаговая процедура. Статистический анализ будет выполняться с помощью пакета Statistical Package for Social Sciences (SPSS, версия 24.0; SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс) и программного обеспечения MedCalc (версия 18.2.1 [оценочная версия]; программное обеспечение MedCalc, Остенде, Бельгия).