Terapia descongestiva guiada por PVP en IC (PERIPHERAL-HF)

I. ANTECEDENTES Y SIGNIFICADO

La evaluación precisa del estado del volumen es esencial en el diagnóstico y manejo de la terapia con diuréticos en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca (IC). Desafortunadamente, no existen pautas claras para el manejo de la congestión en el hospital. En consecuencia, casi la mitad de los pacientes hospitalizados por IC congestiva son dados de alta con congestión persistente. Esto contribuye a las altas tasas de reingreso y mortalidad.

Recientemente, se ha demostrado que una simple evaluación de la presión venosa periférica (PVP) demuestra una alta correlación con la presión venosa central (PVC), lo que indica que la PVP puede ser útil en la evaluación clínica estándar del estado del volumen en pacientes con insuficiencia cardíaca para ayudar a guiar terapia descongestiva.

II. LA HIPÓTESIS

Los investigadores plantean la hipótesis de que una simple evaluación de la presión venosa periférica (PVP) predecirá mejor la necesidad de diuréticos y los resultados a largo plazo (mortalidad por todas las causas, rehospitalización por todas las causas, visitas al servicio de urgencias) en comparación con la evaluación estándar.

tercero MÉTODOS

1. Solicitud de aprobación de la junta de revisión institucional (IRB)/junta de ética El estudio se llevará a cabo en la Universidad de Marmara, el Hospital de investigación y capacitación de Pendik, el Hospital universitario de Cerrahpaşa, el Hospital de investigación y capacitación de Darıca Farabi, el Hospital de investigación y capacitación en cirugía cardiovascular y torácica Dr. Siyami Ersek. , y Başaksehir Çam & Sakura Hospital, todos los cuales son centros de referencia terciarios para insuficiencia cardíaca. Se obtendrá la aprobación de la junta de ética/IRB de las juntas de ética locales.
2. Población de estudio Se incluirán pacientes mayores de 18 años que ingresaron con una IC crónica de novo o descompensada. Se incluirán pacientes independientemente de la fracción de eyección o la etiología de la insuficiencia cardíaca, pero se anotarán como variables iniciales. Se solicitará a todos los pacientes oa los sustitutos legales que toman las decisiones que proporcionen un consentimiento informado por escrito antes de la inscripción. Se excluirán los pacientes que no consientan, aquellos con patología venosa de extremidades superiores, aquellos con un nivel de creatinina basal igual o superior a 3,5 mg/dL, aquellos con enfermedad valvular estenótica severa y miocardiopatía hipertrófica.
3. Centros y personal El estudio se llevará a cabo en la Universidad de Marmara, el Hospital de Investigación y Capacitación Pendik, el Hospital Universitario Cerrahpaşa, el Hospital de Investigación y Capacitación Darıca Farabi, el Hospital Başaksehir Çam & Sakura y el Hospital de Investigación y Capacitación en Cirugía Cardiovascular y Torácica Dr. Siyami Ersek.
4. Recopilación de datos El estudio comenzará en la Universidad de Marmara, el Hospital de Investigación y Capacitación de Pendik, el Hospital Başaksehir Çam & Sakura, el Hospital Universitario Cerrahpaşa, el Hospital de Investigación y Capacitación Darıca Farabi y el Hospital de Investigación y Capacitación en Cirugía Cardiovascular y Torácica Dr. Siyami Ersek, el 1 de enero de 2022 (después de obtener las aprobaciones de los comités de ética locales).

Variables de referencia Las variables de referencia se recopilarán a través de la revisión de gráficos y se ingresarán en el formulario de estudio (ver más abajo).

Procedimientos Se colocará un acceso intravenoso (IV) periférico, utilizando una línea IV de calibre 18 a 22, preferiblemente en una vena de la extremidad superior antes de la inscripción. Esta línea se utilizará para extraer muestras de sangre primero. Después de recolectar las muestras de sangre, los sujetos se asignarán aleatoriamente a grupos de terapia estándar o guiada por PVP. La aleatorización se realizará utilizando una lista de asignación aleatoria generada por computadora. Los detalles de las características demográficas, los síntomas, los hallazgos del examen físico y la lista de medicamentos se anotarán en un formulario de estudio estándar (ver más abajo).

Un electrocardiograma y un ecocardiograma de rutina (incluido el volumen sistólico calculado a partir del tamaño del tracto de salida del ventrículo izquierdo y la integral de velocidad-tiempo; Doppler de flujo mitral diastólico y mediciones de Doppler de tejido anular mitral, diámetro de la vena cava inferior y variación respiratoria) y una ecografía pulmonar de 8 puntos para El recuento de líneas B se realizará lo antes posible y antes del alta.

Después de recolectar las muestras de sangre, la línea se enjuagará con cuidado. La PVP se obtendrá mediante la transducción de una vía intravenosa periférica después de la puesta a cero en el eje flebostático. El eje flebostático se aceptará como el punto medio entre las superficies anterior y posterior del tórax al nivel del cuarto espacio intercostal que se encuentra con el esternón, que se supone que está correlacionado con el nivel medio de la aurícula derecha. El brazo del paciente se colocará paralelo al paciente de manera que la posición de la IV periférica esté en el eje flebostático. La continuidad de la línea IV periférica con el sistema venoso central se confirmará demostrando el aumento de la forma de onda de la presión venosa mediante la oclusión circunferencial manual o con torniquete de la extremidad proximal al catéter. Si la forma de onda de presión no aumenta adecuadamente, no se recopilarán datos y se documentará al paciente para fines del estudio como falla de la técnica. Se realizarán mediciones diarias de ingesta y eliminación de líquidos, peso y bioquímica, según sea necesario.

Los pacientes en los que no se pueda medir la primera PVP previa al alta debido a problemas técnicos (no se puede proporcionar un acceso intravenoso en la extremidad superior, no se puede confirmar la prueba de aumento) serán excluidos del estudio. Asimismo, los pacientes que requieran intubación intrahospitalaria, infusión de inotrópicos o vasopresores a altas dosis (≥10 mcg.kg-1.min-1 dopamina, dobutamina o equivalente), soporte con balón intraaórtico, diálisis o ultrafiltración venovenosa serán excluidos del estudio (pero estos pacientes serán incluidos en los análisis hospitalarios).

En el hospital, el tratamiento con diuréticos se guiará por las pautas de la Sociedad Europea de Cardiología (consulte el algoritmo a continuación). En el brazo de terapia estándar, el tratamiento y la decisión de alta se dejarán a discreción de los médicos. En el brazo guiado por PVP, se apuntará a una PVP ≤9 mmHg antes del alta.

Resultados El resultado primario del estudio es el criterio de valoración compuesto de mortalidad por todas las causas, hospitalización por todas las causas y visitas al servicio de urgencias por todas las causas. Los resultados secundarios incluirán la mortalidad cardiovascular, la hospitalización relacionada con la IC y las visitas al servicio de urgencias relacionadas con la IC. Esta información sobre estos resultados se obtendrá de la base de datos electrónica nacional. Se prevé que la duración del seguimiento se limite a un año.

Resumen de los criterios de inscripción de pacientes

Criterios de inclusión

• Hospitalización por insuficiencia cardíaca (de novo o insuficiencia cardíaca crónica descompensada)
• Edad >18

Criterio de exclusión

• Una historia previa de enfermedad venosa de la extremidad superior
• Creatinina sérica ≥ 3,5 mg/dL
• Enfermedad valvular estenótica severa
• Miocardiopatía hipertrófica obstructiva

Exclusión del seguimiento a largo plazo después de la aleatorización

• No se pudo obtener la PVP de primera y previa al alta debido a problemas técnicos (no se pudo acceder a una vena de la extremidad superior, prueba de aumento negativa)
• Intubación intrahospitalaria
• Necesidad de medicamentos vasopresores o inotrópicos a altas dosis (≥10 mcg.kg.-1.min-1 dopamina, dobutamina o equivalente)
• Necesidad de apoyo con balón de contrapulsación intraaórtico
• Necesidad intrahospitalaria de diálisis o ultrafiltración veno-venosa

Análisis secundarios predefinidos

Habrá subestudios de la misma cohorte utilizando otros análisis, como se define a continuación:

• La correlación entre la PVP previa al alta y los resultados a largo plazo. También se ejecutará un análisis multivariable para predecir el punto final primario.
• La correlación entre el cambio en PVP durante la estancia hospitalaria y los resultados a largo plazo. También se ejecutará un análisis multivariable para predecir el punto final primario.
• La correlación entre el cambio de la PVP durante la estancia hospitalaria y el empeoramiento de la función renal, necesidad de diálisis o ultrafiltración veno-venosa.
• La comparación de los dos brazos en términos de empeoramiento de la función renal, necesidad de diálisis o ultrafiltración veno-venosa.
• La comparación de los dos brazos en términos de puntaje de congestión EVEREST.
• La comparación de los dos brazos en términos de días en el hospital.
• La comparación de los dos brazos en términos del número de hospitalizaciones repetidas.
• La relación entre la distensibilidad venosa y los resultados a corto y largo plazo.

Número estimado de asignaturas a presentar:

Se estima que la inscripción de 586 participantes proporcionaría al estudio un poder estadístico del 95 % para detectar una tasa de exceso relativa del 10 % en el resultado primario (grupo guiado por presión periférica 20 % versus abordaje estándar 30 %) con el uso de un prueba bilateral en el nivel 0.05. En consecuencia, se espera inscribir al menos a 600 pacientes en un período de inscripción de un año.

Análisis estadístico Las características de referencia se resumirán utilizando estadísticas descriptivas estándar. Las comparaciones de parámetros relevantes entre grupos se realizarán mediante chi-cuadrado, prueba exacta de Fisher, U de Mann-Whitney, prueba H de Kruskal-Wallis, ANOVA unidireccional y prueba t de Student, según corresponda. Los pacientes con valores faltantes serán excluidos por pares de los análisis. Se realizará un análisis de Kaplan-Meier para determinar la mortalidad acumulada a largo plazo y las tasas de resultados compuestas en los subgrupos. La mortalidad entre los grupos se comparará mediante la prueba de rango logarítmico. Se utilizará un modelo de regresión de Cox para realizar un análisis de supervivencia según la presión venosa periférica previa al alta y el resultado compuesto. Se incluirán las características de referencia con un valor de P de 0,05 o menos en el análisis univariado y se aplicará un procedimiento de reducción para la selección de las covariables finales. Los análisis estadísticos se realizarán con Statistical Package for Social Sciences (SPSS, versión 24.0; SPSS Inc., Chicago, IL) y MedCalc Software (versión 18.2.1 [versión de evaluación]; MedCalc Software, Ostende, Bélgica).