PVP-geleide decongestieve therapie bij HF (PERIPHERAL-HF)

I. ACHTERGROND EN BETEKENIS

Nauwkeurige beoordeling van de volumestatus is essentieel bij de diagnose en behandeling van diuretische therapie bij patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen voor hartfalen (HF). Helaas zijn er geen duidelijke richtlijnen voor het beheer van congestie in het ziekenhuis. Bijgevolg wordt bijna de helft van de patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen voor congestief HF ontslagen met aanhoudende congestie. Dit draagt ​​bij aan een hoge mate van heropname en sterfte.

Onlangs is aangetoond dat een eenvoudige beoordeling van perifere veneuze druk (PVP) een hoge correlatie vertoont met centrale veneuze druk (CVP), wat aangeeft dat PVP nuttig kan zijn bij de standaard bedside klinische beoordeling van de volumestatus bij HF-patiënten om te helpen bij het begeleiden van decongestieve therapie.

II. DE HYPOTHESE

De onderzoekers veronderstellen dat een eenvoudige beoordeling van de perifere veneuze druk (PVP) de behoefte aan diuretica en de langetermijnresultaten (sterfte door alle oorzaken, heropname in het ziekenhuis door alle oorzaken, bezoeken aan de spoedeisende hulp) beter zal voorspellen in vergelijking met standaardevaluatie.

III. METHODEN

1. Aanvraag voor goedkeuring door de Institutional Review Board (IRB)/Ethics Board en het Başaksehir Çam & Sakura-ziekenhuis, allemaal tertiaire verwijzingscentra voor hartfalen. Een goedkeuring van de IRB/Ethics Board zal worden verkregen van de lokale Ethics Boards.
2. Studiepopulatie Patiënten >18 jaar oud die werden opgenomen met een de novo of gedecompenseerde chronisch HF zullen worden ingeschreven. Patiënten zullen worden geïncludeerd ongeacht de ejectiefractie of etiologie van HF, maar deze zullen worden genoteerd als basislijnvariabelen. Alle patiënten of wettelijke plaatsvervangende besluitvormers zullen worden gevraagd om voorafgaand aan de inschrijving een schriftelijke geïnformeerde toestemming te geven. Patiënten die hier niet mee instemmen, patiënten met veneuze pathologie van de bovenste ledematen, patiënten met een baseline creatinineniveau gelijk aan of hoger dan 3,5 mg/dl, patiënten met ernstige stenotische klepziekte en hypertrofische cardiomyopathie worden uitgesloten.
3. Centra en personeel De studie zal worden uitgevoerd aan de Marmara University, het Pendik Training and Research Hospital, het Cerrahpaşa University Hospital, het Darıca Farabi Training and Research Hospital, het Başaksehir Çam & Sakura Hospital en het Dr. Siyami Ersek Thoracale en Cardiovasculaire Chirurgie Training and Research Hospital.
4. Gegevensverzameling De studie start op 1 januari aan de Marmara University, Pendik Training and Research Hospital, Başaksehir Çam & Sakura Hospital, Cerrahpaşa University Hospital, Darıca Farabi Training and Research Hospital en Dr. Siyami Ersek Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital. 2022 (na goedkeuring van de lokale ethische comités).

Basislijnvariabelen Basislijnvariabelen worden verzameld via kaartoverzicht en ingevoerd in het onderzoeksformulier (zie hieronder).

Procedures Een perifere intraveneuze (IV) toegang, met behulp van een 18 tot 22-gauge IV-lijn, wordt bij voorkeur geplaatst in een ader van de bovenste extremiteit vóór inschrijving. Deze lijn wordt gebruikt om eerst bloedmonsters af te nemen. Nadat er bloedmonsters zijn verzameld, worden de proefpersonen gerandomiseerd in standaard- of PVP-geleide therapiegroepen. Randomisatie zal worden gedaan met behulp van een door de computer gegenereerde willekeurige toewijzingslijst. De details van demografische kenmerken, symptomen, bevindingen van lichamelijk onderzoek en de lijst met medicijnen zullen worden genoteerd op een standaardonderzoeksformulier (zie hieronder).

Een routinematig elektrocardiogram en echocardiogram (inclusief slagvolume berekend op basis van de grootte van het linkerventrikeluitstroomkanaal en snelheid-tijdintegraal; diastolische mitralisstroom Doppler- en mitralisringweefsel-Doppler-metingen, diameter van de vena cava inferior en respiratoire variatie) en een 8-punts longechografie voor totale B-lijntelling zal zo snel mogelijk en vóór ontslag worden uitgevoerd.

Nadat de bloedmonsters zijn verzameld, wordt de lijn zorgvuldig doorgespoeld. PVP wordt verkregen door een perifere intraveneuze lijn te transduceren na nulstelling op de flebostatische as. De flebostatische as wordt geaccepteerd als het middelpunt tussen de voorste en achterste oppervlakken van de borstkas op het niveau van de vierde intercostale ruimte die samenkomt met het borstbeen, waarvan wordt aangenomen dat het gecorreleerd is met het middenniveau van het rechter atrium. De arm van de patiënt wordt parallel aan de patiënt geplaatst zodat de positie van de perifere infuus zich op de flebostatische as bevindt. Continuïteit van de perifere infuuslijn met het centrale veneuze systeem zal worden bevestigd door vergroting van de veneuze drukgolfvorm te demonstreren met behulp van handmatige of tourniquet-omtrekocclusie van de extremiteit proximaal van de katheter. Als de drukgolfvorm niet op de juiste manier is vergroot, worden er geen gegevens verzameld en wordt de patiënt voor onderzoeksdoeleinden gedocumenteerd als een techniekfout. Dagelijkse vochtinname en -output, gewicht en biochemische metingen, zoals vereist, zullen worden gedaan.

De patiënten bij wie de eerste PVP en de PVP vóór ontslag niet kunnen worden gemeten vanwege technische problemen (niet in staat om IV-toegang tot de bovenste ledematen te bieden, niet in staat om augmentatietest te bevestigen) zullen worden uitgesloten van het onderzoek. Ook de patiënten die intubatie in het ziekenhuis, een hoge dosis inotroop of vasopressorinfusie (≥10 mcg.kg-1.min-1) nodig hebben dopamine, dobutamine of equivalent), intra-aortale ballonondersteuning, dialyse of venoveneuze ultrafiltratie zullen worden uitgesloten van het onderzoek (maar deze patiënten zullen worden opgenomen in de analyses in het ziekenhuis).

In het ziekenhuis zal de behandeling met diuretica worden geleid door de richtlijnen van de European Society of Cardiology (zie hieronder voor het algoritme). In de standaardtherapie-arm worden de behandeling en de beslissing tot ontslag overgelaten aan het oordeel van de arts. In de PVP-geleide arm wordt vóór ontslag een PVP ≤9 mmHg nagestreefd.

Uitkomsten De primaire uitkomst van de studie is het samengestelde eindpunt van sterfte door alle oorzaken, ziekenhuisopname door alle oorzaken en bezoeken aan de afdeling spoedeisende hulp. De secundaire uitkomsten omvatten cardiovasculaire mortaliteit, HF-gerelateerde ziekenhuisopname, HF-gerelateerde bezoeken aan spoedeisende hulp. Deze informatie over deze uitkomsten zal worden verkregen uit de nationale elektronische database. De duur van de follow-up wordt beperkt tot één jaar.

Samenvatting van de inschrijvingscriteria voor patiënten

Inclusiecriteria

• Ziekenhuisopname voor hartfalen (de novo of gedecompenseerd chronisch hartfalen)
• Leeftijd >18

Uitsluitingscriteria

• Een voorgeschiedenis van veneuze ziekte van de bovenste ledematen
• Serumcreatinine ≥ 3,5 mg/dL
• Ernstige stenotische klepziekte
• Hypertrofische obstructieve cardiomyopathie

Uitsluiting van langdurige follow-up na randomisatie

• Niet in staat om eerste en pre-ontslag PVP te verkrijgen vanwege technische problemen (geen toegang tot een ader van de bovenste extremiteit, negatieve augmentatietest)
• Intubatie in het ziekenhuis
• Behoefte aan hooggedoseerde vasopressor- of inotrope medicatie (≥10 mcg.kg.-1.min-1 dopamine, dobutamine of equivalent)
• Behoefte aan intra-aortale ballonpompondersteuning
• Noodzaak in het ziekenhuis van dialyse of veno-veneuze ultrafiltratie

Voorgedefinieerde secundaire analyses

Er zullen deelonderzoeken zijn van hetzelfde cohort waarbij andere analyses worden gebruikt, zoals hieronder gedefinieerd:

• De correlatie tussen predischarge PVP en langetermijnresultaten. Er zal ook een multivariabele analyse worden uitgevoerd om het primaire eindpunt te voorspellen.
• De correlatie tussen de verandering in PVP tijdens ziekenhuisverblijf en langetermijnresultaten. Er zal ook een multivariabele analyse worden uitgevoerd om het primaire eindpunt te voorspellen.
• De correlatie tussen de verandering in PVP tijdens ziekenhuisverblijf en verslechtering van de nierfunctie, behoefte aan dialyse of veno-veneuze ultrafiltratie.
• De vergelijking van de twee armen in termen van verslechtering van de nierfunctie, behoefte aan dialyse of veno-veneuze ultrafiltratie.
• De vergelijking van de twee armen in termen van EVEREST-congestiescore.
• De vergelijking van de twee armen in termen van het aantal dagen in het ziekenhuis.
• De vergelijking van de twee armen in termen van het aantal herhaalde ziekenhuisopnames.
• De relatie tussen veneuze compliantie en resultaten op korte en lange termijn.

Geschat aantal in te dienen onderwerpen:

Geschat wordt dat de inschrijving van 586 deelnemers het onderzoek een statistisch vermogen van 95% zou geven om een ​​relatief overschrijdingspercentage van 10% in de primaire uitkomst te detecteren (perifere druk geleide groep 20% versus standaardbenadering 30%) met het gebruik van een tweezijdige test op het 0,05-niveau. Dienovereenkomstig wordt verwacht dat het ten minste 600 patiënten zal inschrijven in een inschrijvingsperiode van een jaar.

Statistische analyse Basislijnkenmerken zullen worden samengevat met behulp van beschrijvende standaardstatistieken. Vergelijkingen van relevante parameters tussen groepen zullen worden uitgevoerd door chi-kwadraat, Fisher's exact test, Mann-Whitney U, Kruskal-Wallis H-test, one-way ANOVA en student t-test, indien van toepassing. Patiënten met ontbrekende waarden worden paarsgewijs uitgesloten van analyses. Kaplan-Meier-analyse zal worden uitgevoerd om de cumulatieve langetermijnsterfte en samengestelde uitkomstpercentages in subgroepen te bepalen. De mortaliteit tussen groepen zal worden vergeleken met behulp van een log-rank-test. Een Cox-regressiemodel zal worden gebruikt om een ​​overlevingsanalyse uit te voeren op basis van de perifere veneuze druk vóór ontslag en de samengestelde uitkomst. Basislijnkarakteristieken met een P-waarde van 0,05 of minder in de univariate analyse zullen worden opgenomen en er zal een step-downprocedure worden toegepast voor de selectie van uiteindelijke covariaten. Statistische analyses zullen worden uitgevoerd met Statistical Package for Social Sciences (SPSS, versie 24.0; SPSS Inc., Chicago, IL) en MedCalc Software (versie 18.2.1 [Evaluation version]; MedCalc Software, Oostende, België).