Terapia zmniejszająca przekrwienie pod kontrolą PVP w HF (PERIPHERAL-HF)

I. TŁO I ZNACZENIE

Dokładna ocena stanu nawodnienia jest niezbędna w diagnostyce i prowadzeniu leczenia moczopędnego u pacjentów hospitalizowanych z powodu niewydolności serca (HF). Niestety, nie ma jasnych wytycznych dotyczących leczenia przekrwienia wewnątrzszpitalnego. W rezultacie prawie połowa pacjentów hospitalizowanych z powodu zastoinowej HF jest wypisywana z uporczywym przekrwieniem. Przyczynia się to do wysokich wskaźników readmisji i śmiertelności.

Ostatnio wykazano, że prosta ocena obwodowego ciśnienia żylnego (PVP) wykazuje silną korelację z ośrodkowym ciśnieniem żylnym (CVP), co wskazuje, że PVP może być przydatne w standardowej, przyłóżkowej klinicznej ocenie stanu objętości u pacjentów z HF, aby pomóc w kierowaniu terapia zmniejszająca przekrwienie.

II. HIPOTEZA

Badacze postawili hipotezę, że prosta ocena obwodowego ciśnienia żylnego (PVP) pozwoli lepiej przewidzieć zapotrzebowanie na diuretyk i długoterminowe wyniki (śmiertelność z dowolnej przyczyny, ponowna hospitalizacja z dowolnej przyczyny, wizyty na oddziale ratunkowym) w porównaniu ze standardową oceną.

III. METODY

1. Wniosek o zatwierdzenie instytucjonalnej komisji rewizyjnej (IRB)/rady ds. etyki Badanie zostanie przeprowadzone na Uniwersytecie Marmara, Pendik Training and Research Hospital, Cerrahpaşa University Hospital, Darıca Farabi Training and Research Hospital, Dr. , oraz Başaksehir Çam & Sakura Hospital, z których wszystkie są ośrodkami trzeciego stopnia referencyjnego leczenia niewydolności serca. Zgoda IRB/rady ds. etyki zostanie uzyskana od lokalnych komisji ds. etyki.
2. Badana populacja Pacjenci w wieku >18 lat, którzy zostali przyjęci z de novo lub zdekompensowaną przewlekłą HF, zostaną włączeni do badania. Pacjenci zostaną uwzględnieni niezależnie od frakcji wyrzutowej lub etiologii HF, ale zostaną one odnotowane jako zmienne wyjściowe. Wszyscy pacjenci lub zastępczy decydenci prawni zostaną poproszeni o przedstawienie pisemnej świadomej zgody przed włączeniem do badania. Pacjenci, którzy nie wyrażą zgody, pacjenci z patologią żylną kończyn górnych, pacjenci z wyjściowym poziomem kreatyniny równym lub wyższym niż 3,5 mg/dl, pacjenci z ciężką stenotyczną chorobą zastawkową i kardiomiopatią przerostową zostaną wykluczeni.
3. Ośrodki i personel Badanie zostanie przeprowadzone na Uniwersytecie Marmara, Szpitalu Szkoleniowo-Badawczym Pendik, Szpitalu Uniwersyteckim Cerrahpaşa, Szpitalu Szkoleniowo-Badawczym Darıca Farabi, Szpitalu Başaksehir Çam & Sakura oraz Szpitalu Szkoleniowo-Badawczym Chirurgii Klatki Piersiowej i Sercowo-Naczyniowej dr Siyami Ersek.
4. Zbieranie danych Badanie rozpocznie się na Uniwersytecie Marmara, Szpitalu Szkoleniowo-Badawczym Pendik, Szpitalu Başaksehir Çam & Sakura, Szpitalu Uniwersyteckim Cerrahpaşa, Szpitalu Szkoleniowo-Badawczym Darıca Farabi oraz Szpitalu Szkoleniowo-Badawczym Chirurgii Klatki Piersiowej i Sercowo-Naczyniowej dr Siyami Ersek, 1 stycznia, 2022 (po uzyskaniu zgód lokalnych komisji etycznych).

Zmienne bazowe Zmienne bazowe zostaną zebrane poprzez przegląd wykresów i wprowadzone do formularza badania (patrz poniżej).

Procedury Dostęp obwodowy dożylny (IV) z użyciem wkłucia IV o rozmiarze 18 do 22 G zostanie umieszczony najlepiej w żyle kończyny górnej przed włączeniem. Ta linia zostanie użyta jako pierwsza do pobrania próbek krwi. Po pobraniu próbek krwi badani zostaną losowo przydzieleni do grup terapii standardowej lub prowadzonej przez PVP. Randomizacja zostanie przeprowadzona przy użyciu wygenerowanej komputerowo listy losowego przydziału. Szczegóły dotyczące cech demograficznych, objawów, wyników badania fizykalnego i listy leków zostaną odnotowane w standardowym formularzu badania (patrz poniżej).

Rutynowy elektrokardiogram i echokardiogram (w tym objętość wyrzutowa obliczona na podstawie rozmiaru drogi odpływu lewej komory i całki prędkości w czasie; rozkurczowy przepływ mitralny Doppler i pomiary dopplerowskie tkanki pierścienia mitralnego, średnica żyły głównej dolnej i zmienność oddechowa) oraz 8-punktowe badanie ultrasonograficzne płuc dla całkowitego Liczenie linii B zostanie wykonane przy najbliższej dogodnej okazji i przed wypisem.

Po pobraniu próbek krwi linia zostanie dokładnie przepłukana. PVP zostanie uzyskane przez transdukcję obwodowej linii dożylnej po wyzerowaniu na osi flebostatycznej. Za oś flebostatyczną przyjmuje się punkt środkowy między przednią i tylną powierzchnią klatki piersiowej na poziomie czwartej przestrzeni międzyżebrowej stykającej się z mostkiem, który zakłada się, że jest skorelowany ze środkowym poziomem prawego przedsionka. Ramię pacjenta zostanie umieszczone równolegle do pacjenta w taki sposób, że obwodowa IV będzie znajdować się na osi flebostatycznej. Ciągłość obwodowej linii IV z centralnym układem żylnym zostanie potwierdzona przez wykazanie augmentacji krzywej ciśnienia żylnego za pomocą ręcznego lub opaski uciskowej obwodowej okluzji kończyny proksymalnej do cewnika. Jeśli krzywa ciśnienia nie zwiększy się odpowiednio, dane nie zostaną zebrane, a pacjent zostanie udokumentowany do celów badawczych jako błąd techniki. Codzienne przyjmowanie i wydalanie płynów, waga i pomiary biochemiczne, zgodnie z wymaganiami, będą wykonywane.

Pacjenci, u których z przyczyn technicznych nie można zmierzyć pierwszego i przedwypisowego PVP (niemożność wykonania dostępu dożylnego kończyny górnej, brak możliwości potwierdzenia testu augmentacyjnego) zostaną wykluczeni z badania. Również pacjenci wymagający wewnątrzszpitalnej intubacji, infuzji dużych dawek leków inotropowych lub wazopresyjnych (≥10 mcg.kg-1.min-1 dopamina, dobutamina lub odpowiednik), balonowanie wewnątrzaortalne, dializa lub ultrafiltracja żył żylnych zostaną wykluczone z badania (ale tacy pacjenci zostaną włączeni do analiz wewnątrzszpitalnych).

Leczenie moczopędne w szpitalu będzie prowadzone zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (algorytm patrz poniżej). W grupie standardowej terapii leczenie i decyzja o wypisaniu ze szpitala pozostaną w gestii lekarza. W ramieniu pod kontrolą PVP, PVP ≤9 mmHg będzie docelowe przed wypisem.

Wyniki Pierwszorzędowym wynikiem badania jest złożony punkt końcowy obejmujący śmiertelność z dowolnej przyczyny, hospitalizację z dowolnej przyczyny i wizyty na oddziale ratunkowym z dowolnej przyczyny. Drugorzędne wyniki obejmują śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, hospitalizację związaną z HF, wizyty na oddziałach ratunkowych związanych z HF. Te informacje o tych wynikach będą pozyskiwane z krajowej elektronicznej bazy danych. Planuje się, że okres obserwacji będzie ograniczony do jednego roku.

Podsumowanie kryteriów włączania pacjentów

Kryteria przyjęcia

• Hospitalizacja z powodu niewydolności serca (de novo lub zdekompensowana przewlekła niewydolność serca)
• Wiek >18 lat

Kryteria wyłączenia

• Wcześniejsza historia choroby żylnej kończyn górnych
• Stężenie kreatyniny w surowicy ≥ 3,5 mg/dl
• Ciężka zwężająca się choroba zastawkowa
• Kardiomiopatia przerostowa z obturacją

Wykluczenie z długoterminowej obserwacji po randomizacji

• Nie można uzyskać pierwszego i przed wyładowaniem PVP z powodów technicznych (nie można uzyskać dostępu do żyły kończyny górnej, negatywny test augmentacji)
• Intubacja wewnątrzszpitalna
• Konieczność stosowania dużych dawek leków wazopresyjnych lub inotropowych (≥10 mcg.kg.-1.min-1 dopaminy, dobutaminy lub ekwiwalentu)
• Konieczność wsparcia wewnątrzaortalnej pompy balonowej
• Wewnątrzszpitalna potrzeba dializy lub ultrafiltracji żylno-żylnej

Predefiniowane analizy wtórne

Będą badania podrzędne z tej samej kohorty wykorzystujące inne analizy, jak zdefiniowano poniżej:

• Korelacja między PVP przed wyładowaniem a wynikami długoterminowymi. Przeprowadzona zostanie również analiza wielu zmiennych w celu przewidzenia pierwotnego punktu końcowego.
• Korelacja między zmianą PVP podczas pobytu w szpitalu a wynikami długoterminowymi. Przeprowadzona zostanie również analiza wielu zmiennych w celu przewidzenia pierwotnego punktu końcowego.
• Korelacja między zmianą PVP podczas pobytu w szpitalu a pogorszeniem funkcji nerek, koniecznością dializy lub ultrafiltracji żylno-żylnej.
• Porównanie obu ramion pod kątem pogorszenia funkcji nerek, konieczności dializ lub ultrafiltracji żylno-żylnej.
• Porównanie obu ramion pod względem wyniku zatoru EVEREST.
• Porównanie obu ramion pod względem liczby dni pobytu w szpitalu.
• Porównanie obu ramion pod względem liczby ponownych hospitalizacji.
• Związek między podatnością żylną a wynikami krótko- i długoterminowymi.

Szacunkowa liczba tematów do zgłoszenia:

Szacuje się, że włączenie 586 uczestników zapewniłoby badanie z mocą statystyczną 95% do wykrycia względnego nadmiaru 10% w pierwotnym wyniku (grupa kierowana ciśnieniem obwodowym 20% w porównaniu ze standardowym podejściem 30%) przy użyciu test dwustronny na poziomie 0,05. W związku z tym oczekuje się, że zarejestruje co najmniej 600 pacjentów w ciągu jednego roku.

Analiza statystyczna Podstawowe charakterystyki zostaną podsumowane przy użyciu standardowych statystyk opisowych. Porównania odpowiednich parametrów między grupami zostaną przeprowadzone za pomocą chi-kwadrat, dokładnego testu Fishera, testu U Manna-Whitneya, testu H Kruskala-Wallisa, jednokierunkowej ANOVA i testu t-Studenta, odpowiednio. Pacjenci z brakującymi wartościami zostaną wykluczeni z analiz parami. Analiza Kaplana-Meiera zostanie przeprowadzona w celu określenia skumulowanej długoterminowej śmiertelności i złożonych wskaźników wyników w podgrupach. Śmiertelność w grupach zostanie porównana za pomocą testu log-rank. Model regresji Coxa zostanie wykorzystany do przeprowadzenia analizy przeżycia zgodnie z obwodowym ciśnieniem żylnym przed wypisem i złożonym wynikiem. Charakterystyka wyjściowa z wartością P równą 0,05 lub mniejszą w analizie jednoczynnikowej zostanie uwzględniona, a do wyboru ostatecznych współzmiennych zostanie zastosowana procedura stopniowania. Analizy statystyczne zostaną przeprowadzone za pomocą oprogramowania Statistical Package for Social Sciences (SPSS, wersja 24.0; SPSS Inc., Chicago, IL) i oprogramowania MedCalc (wersja 18.2.1 [wersja ewaluacyjna]; oprogramowanie MedCalc, Ostenda, Belgia).