Relation entre la profondeur de l'anesthésie et les potentiels évoqués auditifs (P3a) (MP3)

La surveillance de la profondeur de l'anesthésie reste un défi pour les anesthésistes. Il existe de plus en plus de preuves suggérant qu'une anesthésie inadéquate (surdosée) pour les caractéristiques du patient et l'instabilité hémodynamique peropératoire est associée à un risque accru de complications postopératoires et de mortalité.

La surveillance de l'analyse de l'électroencéphalogramme cortical (EEG) s'est développée au fil du temps pour répondre à trois problèmes quotidiens :

• Prévention du surdosage hypnotique
• La prévention du sous-dosage hypnotique, exposant à un risque accru de mémoire périanesthésique explicite
• La relation discutée entre un mauvais tracé électroencéphalographique, associé à une pression artérielle abaissée et à une faible dose d'hypnotiques utilisés, et la mortalité à distance de l'acte anesthésique (concept de triple basse).

Cependant, ces dispositifs présentent de nombreuses limitations d'utilisation, notamment leur prise en compte de la composante musculaire du signal électrique collecté.

Cependant, il existe d'autres signaux EEG identifiables qui peuvent être utilisés pour évaluer la profondeur de l'anesthésie, en particulier les potentiels évoqués auditifs.

La technique actuellement utilisée pour surveiller la profondeur de l'anesthésie est la mesure de l'indice bispectral. Cependant, cette technique a ses limites d'utilisation liées aux éventuelles modifications de leur interprétabilité par certains agents pharmacologiques (kétamine, morphiniques à haute dose, Bloqueurs neuromusculaires, bêta-bloquants et éphédrine), par le bistouri électrique et par des contractions musculaires persistantes. De plus, le délai d'analyse (environ 30 secondes) peut retarder l'interprétation du résultat et les interventions thérapeutiques qui en découlent.

L'étude des potentiels évoqués auditifs semble apporter une alternative. En effet, il a été montré dans plusieurs études que l'onde P300 (ou P3), une onde positive apparaissant à 300ms de stimulation) est partiellement inhibée par l'anesthésie et que son amplitude pouvait être corrélée à sa profondeur.

Ces ondes P300 ne sont pas affectées par les différents facteurs pouvant perturber l'analyse de l'indice bispectral.

La répétition rapide d'un signal sonore ou lumineux produit une activation marquée de certaines chaînes neuronales des aires temporales, particulièrement impliquées dans le domaine de l'attention. Cela peut induire des sensations indésirables et favoriser l'évitement et l'éloignement de la source. La répétition d'un signal à une fréquence de 40 à 80 Hz est perçue comme particulièrement provocante.

Les sons bruts synchronisent les régions corticales auditives ainsi que certaines régions corticales frontales et limbiques et d'autres régions sous-corticales.

Cela suggère également que la perception négative des sons rugueux serait liée à leur capacité à prendre le contrôle des réseaux de neurones habituellement impliqués dans les émotions négatives et l'intégration de la douleur.

L'hypothèse proposée pour cette étude est la suivante : l'onde P3a (onde positive recueillie sur l'EEG lors des potentiels évoqués auditifs) est altérée au cours de l'anesthésie générale, en fréquence et en amplitude, et est donc révélatrice de la profondeur de l'état anesthésique

Les patients de plus de 18 ans peuvent participer à ce protocole. Lors de la consultation d'anesthésie, une lettre d'information sur les objectifs et le déroulement de l'étude leur sera remise. Leur non-opposition à participer à cette étude sera recueillie au plus tard lors de la visite pré-anesthésique, la veille de l'opération, après un temps de réflexion. Le patient se verra proposer d'écouter les sons utilisés lors de cette visite.

Le protocole débutera le jour de l'opération. Les interventions seront réalisées sous anesthésie générale. Le protocole n'interagit pas avec la procédure de soins.

Le jour de l'intervention, un casque qui n'est pas un dispositif médical est placé sur les oreilles du patient. L'onde P3a est collectée à l'aide du bandeau EEG utilisé au bloc opératoire (Bispectral Index-BIS ou PSI) pour surveiller la profondeur de l'anesthésie. La détection de cette onde implique une phase de post-traitement du signal et n'influence pas l'anesthésiste en charge du patient.

La surveillance non invasive restante de la fonction cérébrale comprend l'EEG frontal (indice bispectral, BIS), le Doppler transcrânien bilatéral et un capteur NIRS utilisé en routine pour ce type de procédure.

Aucun dispositif invasif n'a été utilisé en plus de ceux requis pour l'anesthésie. Tous les instruments de surveillance décrits ci-dessus, à l'exception de celui étudié, sont déjà utilisés en routine dans le service. La durée de l'anesthésie n'est pas prolongée pour l'étude.

Les signaux sonores sont émis pendant la phase d'éveil, l'induction anesthésique et la phase de réveil.

Aucun examen complémentaire ne sera effectué. La stratégie anesthésique est décidée par l'anesthésiste en charge de l'intervention.

Le médecin responsable de l'étude recueillant les données n'intervient à aucun moment dans la prise en charge du patient. Les mesures ne peuvent influencer le médecin prescripteur car à ce stade les données ne sont pas encore analysées et disponibles.

Etude pilote : Pas de calcul du nombre de sujets nécessaires faute de données comparables publiées.

Taille d'effet : Dans un article de référence décrivant l'effet du propofol lors d'une anesthésie générale sur l'amplitude et la latence de l'onde P3, les variations observées de la latence de l'onde P3 étaient de l'ordre de 50 %.

Par ailleurs, la proportion de patients pour lesquels une profondeur d'anesthésie suffisante n'est pas atteinte avec discordance entre l'indice bispectral et la clinique est de 20 %. En supposant dans le premier groupe une latence μ_1=50% avec un écart type de 10% et dans le second groupe μ_1= 30% avec un écart type de 20%. La taille d'échantillon nécessaire pour rejeter l'hypothèse H0 : μ_1=μ_2 avec un seuil de signification de 0,05 et une puissance de 80% (1 - erreur de type II) via un test de Wilcoxon-Mann-Whitney est de N= 43 patients.

Un objectif de 50 patients semble pertinent.

Les variations de P3 lors de l'induction et du réveil seront testées à l'aide d'un test de Student-t après avoir testé la normalité de la distribution. La corrélation entre les variations de P3 et les variations des caractéristiques EEG (Burst suppression, SEF95) lors de l'induction et du réveil sera effectuée à l'aide du test de Pearson. Une analyse multivariée complète sera également effectuée. Toutes les analyses statistiques seront effectuées à l'aide du logiciel statistique R (The 'R' Foundation for Statistical Computing, Vienne, Autriche). Les résultats seront exprimés sous forme de moyennes (± écart type). Une valeur de p inférieure à 0,05 est considérée comme significative.