Związek między głębokością znieczulenia a słuchowymi potencjałami wywołanymi (P3a) (MP3)

Monitorowanie głębokości znieczulenia pozostaje wyzwaniem dla anestezjologów. Istnieje coraz więcej dowodów sugerujących, że znieczulenie nieodpowiednie (przedawkowane) w stosunku do charakterystyki pacjenta i śródoperacyjnej niestabilności hemodynamicznej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań pooperacyjnych i śmiertelności.

Monitorowanie analizy elektroencefalogramu korowego (EEG) rozwinęło się z czasem, aby zająć się trzema codziennymi problemami:

• Zapobieganie przedawkowaniu środków nasennych
• Zapobieganie przedawkowaniu hipnotycznemu, narażającemu na zwiększone ryzyko jawnej pamięci okołoznieczulającej
• Omówiono związek między złym zapisem elektroencefalograficznym, związanym z obniżonym ciśnieniem krwi i małą dawką zastosowanych leków nasennych, a śmiertelnością w pewnej odległości od aktu znieczulenia (koncepcja triple low).

Jednak te urządzenia mają wiele ograniczeń w użyciu, w szczególności uwzględniają składową mięśniową zebranego sygnału elektrycznego.

Istnieją jednak inne możliwe do zidentyfikowania sygnały EEG, które można wykorzystać do oceny głębokości znieczulenia, w szczególności wywołane potencjały słuchowe.

Techniką stosowaną obecnie do monitorowania głębokości znieczulenia jest pomiar wskaźnika bispektralnego. Jednak ta technika ma swoje ograniczenia w użyciu związane z możliwymi modyfikacjami ich interpretacji przez niektóre środki farmakologiczne (ketamina, wysokie dawki morfiniczne, blokery nerwowo-mięśniowe, beta-blokery i efedryna), przez elektryczny skalpel i przez uporczywe skurcze mięśni. Ponadto opóźnienie w analizie (około 30 sekund) może opóźnić interpretację wyniku i wynikające z niego interwencje terapeutyczne.

Badanie słuchowych potencjałów wywołanych wydaje się stanowić alternatywę. Rzeczywiście, w kilku badaniach wykazano, że fala P300 (lub P3), fala dodatnia pojawiająca się przy 300 ms stymulacji) jest częściowo hamowana przez znieczulenie i że jej amplituda może być skorelowana z jej głębokością.

Na te fale P300 nie mają wpływu różne czynniki, które mogą zakłócać analizę wskaźnika bispektralnego.

Szybkie powtarzanie sygnału dźwiękowego lub świetlnego powoduje wyraźną aktywację pewnych łańcuchów neuronalnych w obszarach skroniowych, szczególnie zaangażowanych w pole uwagi. Może to wywoływać niepożądane odczucia i sprzyjać unikaniu i dystansowaniu się od źródła. Powtarzanie sygnału o częstotliwości od 40 do 80 Hz jest postrzegane jako szczególnie prowokujące.

Szorstkie dźwięki synchronizują obszary kory słuchowej, a także niektóre obszary kory czołowej i limbicznej oraz inne obszary podkorowe.

Sugeruje to również, że negatywne postrzeganie szorstkich dźwięków byłoby związane z ich zdolnością do przejmowania kontroli nad sieciami neuronowymi zwykle zaangażowanymi w negatywne emocje i integrację bólu

Hipoteza zaproponowana w tym badaniu jest następująca: fala P3a (dodatnia fala zbierana na EEG podczas wywołanych potencjałów słuchowych) zmienia się podczas znieczulenia ogólnego pod względem częstotliwości i amplitudy, a tym samym wskazuje na głębokość stanu znieczulenia

Do udziału w tym protokole kwalifikują się pacjenci powyżej 18 roku życia. Podczas konsultacji anestezjologicznej otrzymają list informujący o celach i przebiegu badania. Ich sprzeciw wobec udziału w tym badaniu zostanie zebrany najpóźniej podczas wizyty przed znieczuleniem, dzień przed operacją, po okresie namysłu. Pacjentowi zostanie zaproponowane odsłuchanie dźwięków używanych podczas tej wizyty.

Protokół rozpocznie się w dniu operacji. Zabiegi będą wykonywane w znieczuleniu ogólnym. Protokół nie wchodzi w interakcje z procedurą pielęgnacji.

W dniu zabiegu na uszy pacjenta zakładany jest zestaw słuchawkowy niebędący wyrobem medycznym. Fala P3a jest zbierana za pomocą opaski EEG używanej na sali operacyjnej (Bispectral Index-BIS lub PSI) do monitorowania głębokości znieczulenia. Wykrycie tej fali obejmuje fazę przetwarzania sygnału i nie ma wpływu na anestezjologa prowadzącego pacjenta.

Pozostałe nieinwazyjne monitorowanie funkcji mózgu obejmuje czołowe EEG (wskaźnik bispektralny, BIS), obustronne przezczaszkowe badanie dopplerowskie oraz czujnik NIRS stosowany rutynowo w tego typu procedurach.

Nie stosowano żadnych urządzeń inwazyjnych poza tymi wymaganymi do znieczulenia. Wszystkie opisane powyżej instrumenty monitorowania, z wyjątkiem badanego, są już rutynowo stosowane na oddziale. Czas trwania znieczulenia nie jest przedłużony na czas badania.

Sygnały dźwiękowe są emitowane podczas fazy czuwania, indukcji znieczulenia i fazy czuwania.

Żadne dodatkowe badanie nie będzie wykonywane. O strategii znieczulenia decyduje anestezjolog prowadzący zabieg.

Lekarz odpowiedzialny za badanie zbierające dane nie ingeruje w żadnym momencie w postępowanie z pacjentem. Środki nie mogą mieć wpływu na lekarza przepisującego, ponieważ na tym etapie dane nie są jeszcze analizowane i dostępne.

Badanie pilotażowe: Nie obliczono wymaganej liczby uczestników ze względu na brak porównywalnych opublikowanych danych.

Wielkość efektu: W artykule referencyjnym opisującym wpływ propofolu podczas znieczulenia ogólnego na amplitudę i latencję fali P3 obserwowane zmiany latencji fali P3 były rzędu 50%.

Ponadto odsetek pacjentów, u których nie osiągnięto wystarczającej głębokości znieczulenia przy niezgodności między wskaźnikiem bispektralnym a kliniką, wynosi 20%. Zakładając w pierwszej grupie opóźnienie μ_1=50% przy odchyleniu standardowym 10%, aw drugiej grupie μ_1= 30% przy odchyleniu standardowym 20%. Wielkość próby wymagana do odrzucenia hipotezy H0: μ_1=μ_2 z poziomem istotności 0,05 i mocą 80% (1 - błąd II rodzaju) w teście Wilcoxona-Manna-Whitneya wynosi N= 43 pacjentów.

Cel 50 pacjentów wydaje się istotny.

Zmiany P3 podczas indukcji i budzenia będą badane za pomocą testu t-Studenta po sprawdzeniu normalności rozkładu. Korelacja między zmianami P3 a zmianami cech EEG (tłumienie impulsów, SEF95) podczas indukcji i budzenia zostanie przeprowadzona za pomocą testu Pearsona. Przeprowadzona zostanie również pełna analiza wielowymiarowa. Wszystkie analizy statystyczne zostaną przeprowadzone przy użyciu oprogramowania statystycznego R (The 'R' Foundation for Statistical Computing, Wiedeń, Austria). Wyniki zostaną wyrażone jako średnie (± odchylenie standardowe). Wartość p mniejsza niż 0,05 jest uważana za istotną.