Relazione tra la profondità dell'anestesia e i potenziali evocati uditivi (P3a) (MP3)

Il monitoraggio della profondità dell'anestesia rimane una sfida per gli anestesisti. Vi sono prove crescenti che suggeriscono che un'anestesia inadeguata (sovradosaggio) per le caratteristiche del paziente e l'instabilità emodinamica intraoperatoria è associata ad un aumentato rischio di complicanze postoperatorie e mortalità.

Il monitoraggio dell'analisi dell'elettroencefalogramma corticale (EEG) si è sviluppato nel tempo per affrontare tre problemi quotidiani:

• Prevenzione del sovradosaggio ipnotico
• La prevenzione del sottodosaggio ipnotico, esponendo ad un aumentato rischio di memoria perianestetica esplicita
• La discussa relazione tra un tracciato elettroencefalografico scadente, associato a un abbassamento della pressione arteriosa ea una bassa dose di ipnotici utilizzati, e la mortalità a distanza dall'atto anestetico (concetto di triplo basso).

Tuttavia, questi dispositivi hanno molte limitazioni nell'uso, in particolare la loro considerazione della componente muscolare del segnale elettrico raccolto.

Tuttavia, ci sono altri segnali EEG identificabili che possono essere utilizzati per valutare la profondità dell'anestesia, in particolare i potenziali evocati uditivi.

La tecnica attualmente utilizzata per monitorare la profondità dell'anestesia è la misurazione dell'indice bispettrale. Tuttavia, questa tecnica ha i suoi limiti di utilizzo legati alle possibili modificazioni della loro interpretabilità da parte di alcuni agenti farmacologici (ketamina, morfinici ad alte dosi, bloccanti neuromuscolari, beta-bloccanti ed efedrina), dal bisturi elettrico e da contrazioni muscolari persistenti. Inoltre, il ritardo nell'analisi (circa 30 secondi) può ritardare l'interpretazione del risultato ei conseguenti interventi terapeutici.

Lo studio dei potenziali evocati uditivi sembra fornire un'alternativa. Infatti, è stato dimostrato in diversi studi che l'onda P300 (o P3), un'onda positiva che appare a 300ms di stimolazione) è parzialmente inibita dall'anestesia e che la sua ampiezza potrebbe essere correlata alla sua profondità.

Queste onde P300 non sono influenzate dai diversi fattori che possono disturbare l'analisi dell'indice bispettrale.

La rapida ripetizione di un segnale sonoro o luminoso produce una marcata attivazione di alcune catene neuronali nelle aree temporali, particolarmente coinvolte nel campo dell'attenzione. Ciò può indurre sensazioni indesiderate e favorire l'evitamento e l'allontanamento dalla fonte. La ripetizione di un segnale con una frequenza compresa tra 40 e 80 Hz è percepita come particolarmente provocante.

I suoni ruvidi sincronizzano le regioni corticali uditive così come alcune regioni corticali frontali e limbiche e altre regioni sottocorticali.

Ciò suggerisce anche che la percezione negativa dei suoni ruvidi sarebbe correlata alla loro capacità di assumere il controllo delle reti neurali solitamente coinvolte nelle emozioni negative e nell'integrazione del dolore

L'ipotesi proposta per questo studio è la seguente: l'onda P3a (onda positiva rilevata all'EEG durante i potenziali evocati uditivi) è alterata durante l'anestesia generale, in frequenza e ampiezza, e quindi è indicativa della profondità dello stato anestetico

I pazienti di età superiore ai 18 anni possono partecipare a questo protocollo. Durante la consultazione di anestesia, verrà consegnata loro una lettera di informazioni sugli obiettivi e sullo stato di avanzamento dello studio. La loro non opposizione alla partecipazione a questo studio sarà raccolta al più tardi durante la visita pre-anestetica, il giorno prima dell'intervento, dopo un periodo di riflessione. Al paziente verrà offerto di ascoltare i suoni utilizzati durante questa visita.

Il protocollo inizierà il giorno dell'operazione. Le procedure saranno eseguite in anestesia generale. Il protocollo non interagisce con la procedura di cura.

Il giorno della procedura, un auricolare che non è un dispositivo medico viene posizionato sulle orecchie del paziente. L'onda P3a viene raccolta utilizzando la fascia EEG utilizzata in sala operatoria (Bispectral Index-BIS o PSI) per monitorare la profondità dell'anestesia. La rilevazione di questa onda comporta una fase di post-elaborazione del segnale e non influenza l'anestesista che ha in carico il paziente.

Il restante monitoraggio non invasivo della funzione cerebrale include l'EEG frontale (Bispectral Index, BIS), il Doppler transcranico bilaterale e un sensore NIRS utilizzato di routine per questo tipo di procedura.

Non sono stati utilizzati dispositivi invasivi oltre a quelli necessari per l'anestesia. Tutti gli strumenti di monitoraggio sopra descritti, ad eccezione di quello studiato, sono già utilizzati routinariamente in reparto. La durata dell'anestesia non è prolungata per lo studio.

I segnali sonori vengono emessi durante la fase di veglia, l'induzione dell'anestesia e la fase del risveglio.

Non verrà eseguito alcun esame aggiuntivo. La strategia anestetica viene decisa dall'anestesista responsabile della procedura.

Il medico responsabile dello studio che raccoglie i dati non interviene in nessun momento nella gestione del paziente. Le misure non possono influenzare il medico prescrittore poiché in questa fase i dati non sono ancora analizzati e disponibili.

Studio pilota: nessun calcolo del numero di soggetti richiesto a causa della mancanza di dati pubblicati comparabili.

Dimensione dell'effetto: in un articolo di riferimento che descrive l'effetto del propofol durante l'anestesia generale sull'ampiezza e la latenza dell'onda P3, le variazioni osservate nella latenza dell'onda P3 erano dell'ordine del 50%.

Inoltre, la percentuale di pazienti per i quali non si raggiunge una sufficiente profondità di anestesia con discordanza tra l'indice bispettrale e la clinica è del 20%. Assumendo nel primo gruppo una latenza μ_1=50% con una deviazione standard del 10% e nel secondo gruppo μ_1= 30% con una deviazione standard del 20%. La dimensione del campione richiesta per rifiutare l'ipotesi H0: μ_1=μ_2 con un livello di significatività di 0,05 e una potenza dell'80% (1 - errore di tipo II) tramite un test di Wilcoxon-Mann-Whitney è N= 43 pazienti.

Un target di 50 pazienti sembra rilevante.

Le variazioni di P3 durante l'induzione e il risveglio saranno testate utilizzando un test Student-t dopo aver testato la normalità della distribuzione. La correlazione tra le variazioni di P3 e le variazioni delle caratteristiche EEG (Burst soppressione, SEF95) durante l'induzione e il risveglio sarà effettuata utilizzando il test di Pearson. Verrà inoltre eseguita un'analisi multivariata completa. Tutte le analisi statistiche saranno eseguite utilizzando il software statistico R (The 'R' Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). I risultati saranno espressi come medie (± deviazione standard). Un valore p inferiore a 0,05 è considerato significativo.