Relación entre la profundidad de la anestesia y los potenciales evocados auditivos (P3a) (MP3)

El monitoreo de la profundidad de la anestesia sigue siendo un desafío para los anestesiólogos. Cada vez hay más evidencia que sugiere que la anestesia inadecuada (sobredosis) para las características del paciente y la inestabilidad hemodinámica intraoperatoria se asocia con un mayor riesgo de complicaciones posoperatorias y mortalidad.

El monitoreo del análisis del electroencefalograma (EEG) cortical se ha desarrollado con el tiempo para abordar tres problemas diarios:

• Prevención de la sobredosis hipnótica
• La prevención de la infradosificación hipnótica, exponiendo a un mayor riesgo de memoria perianestésica explícita
• Se discute la relación entre un mal trazado electroencefalográfico, asociado a una presión arterial baja y una dosis baja de hipnóticos utilizados, y la mortalidad a distancia del acto anestésico (concepto triple bajo).

Sin embargo, estos dispositivos tienen muchas limitaciones de uso, en particular su consideración del componente muscular de la señal eléctrica recogida.

Sin embargo, existen otras señales EEG identificables que se pueden utilizar para evaluar la profundidad de la anestesia, en particular, los potenciales evocados auditivos.

La técnica utilizada actualmente para monitorear la profundidad de la anestesia es la medición del índice biespectral. Sin embargo, esta técnica tiene sus límites de uso ligados a las posibles modificaciones de su interpretabilidad por determinados agentes farmacológicos (ketamina, morfínicos a altas dosis, bloqueadores neuromusculares, betabloqueantes y efedrina), por el bisturí eléctrico y por contracciones musculares persistentes. Además, el retraso en el análisis (unos 30 segundos) puede retrasar la interpretación del resultado y las intervenciones terapéuticas resultantes.

El estudio de los potenciales evocados auditivos parece ofrecer una alternativa. De hecho, se ha demostrado en varios estudios que la onda P300 (o P3), una onda positiva que aparece a los 300 ms de estimulación) es parcialmente inhibida por la anestesia y que su amplitud podría estar correlacionada con su profundidad.

Estas ondas P300 no se ven afectadas por los diferentes factores que pueden perturbar el análisis del índice biespectral.

La repetición rápida de una señal sonora o luminosa produce una marcada activación de determinadas cadenas neuronales en las áreas temporales, particularmente implicadas en el campo de la atención. Esto puede inducir sensaciones no deseadas y promover la evitación y distanciamiento de la fuente. La repetición de una señal a una frecuencia de 40 a 80 Hz se percibe como particularmente provocadora.

Los sonidos ásperos sincronizan las regiones corticales auditivas, así como algunas regiones corticales frontales y límbicas y otras regiones subcorticales.

Esto también sugiere que la percepción negativa de los sonidos ásperos estaría relacionada con su capacidad para tomar el control de las redes neuronales generalmente involucradas en las emociones negativas y la integración del dolor.

La hipótesis propuesta para este estudio es la siguiente: la onda P3a (onda positiva recogida en el EEG durante los potenciales evocados auditivos) se altera durante la anestesia general, en frecuencia y amplitud, y por lo tanto es indicativa de la profundidad del estado anestésico

Los pacientes mayores de 18 años son elegibles para participar en este protocolo. Durante la consulta de anestesia se les entregará una carta de información sobre los objetivos y avances del estudio. Su no oposición a participar en este estudio se recogerá como máximo en la visita preanestésica, el día anterior a la operación, tras un periodo de reflexión. Se le ofrecerá al paciente escuchar los sonidos utilizados durante esta visita.

El protocolo comenzará el día de la operación. Los procedimientos se realizarán bajo anestesia general. El protocolo no interactúa con el procedimiento asistencial.

El día del procedimiento, se coloca un auricular que no es un dispositivo médico en los oídos del paciente. La onda P3a se recoge utilizando la diadema EEG utilizada en el quirófano (Índice biespectral-BIS o PSI) para controlar la profundidad de la anestesia. La detección de esta onda implica una fase de postprocesamiento de la señal y no influye en el anestesista a cargo del paciente.

El monitoreo no invasivo restante de la función cerebral incluye EEG frontal (Índice biespectral, BIS), Doppler transcraneal bilateral y un sensor NIRS que se usa de forma rutinaria para este tipo de procedimiento.

No se utilizaron dispositivos invasivos además de los necesarios para la anestesia. Todos los instrumentos de seguimiento descritos anteriormente, excepto el estudiado, ya se utilizan de forma rutinaria en el servicio. La duración de la anestesia no se prolonga para el estudio.

Las señales sonoras se emiten durante la fase de vigilia, la inducción anestésica y la fase de despertar.

No se realizará ningún examen adicional. La estrategia anestésica la decide el anestesiólogo a cargo del procedimiento.

El médico responsable del estudio recogiendo los datos no interviene en ningún momento en el manejo del paciente. Las medidas no pueden influir en el médico prescriptor ya que en esta etapa los datos aún no están analizados y disponibles.

Estudio piloto: No se requiere cálculo del número de sujetos debido a la falta de datos publicados comparables.

Tamaño del efecto: en un artículo de referencia que describe el efecto del propofol durante la anestesia general sobre la latencia y la amplitud de la onda P3, las variaciones observadas en la latencia de la onda P3 fueron del orden del 50 %.

Además, la proporción de pacientes en los que no se alcanza una profundidad anestésica suficiente con discordancia entre el índice biespectral y la clínica es del 20%. Suponiendo en el primer grupo una latencia μ_1=50% con una desviación estándar del 10% y en el segundo grupo μ_1= 30% con una desviación estándar del 20%. El tamaño de muestra necesario para rechazar la hipótesis H0: μ_1=μ_2 con un nivel de significancia de 0,05 y una potencia del 80% (1 - error tipo II) mediante una prueba de Wilcoxon-Mann-Whitney es N= 43 pacientes.

Un objetivo de 50 pacientes parece relevante.

Las variaciones de P3 durante la inducción y el despertar se probarán mediante una prueba t de Student después de probar la normalidad de la distribución. La correlación entre las variaciones de P3 y las variaciones de las características del EEG (supresión de ráfagas, SEF95) durante la inducción y el despertar se realizará mediante la prueba de Pearson. También se realizará un análisis multivariante completo. Todos los análisis estadísticos se realizarán utilizando el software estadístico R (The 'R' Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria). Los resultados se expresarán como medias (± desviación estándar). Un valor de p inferior a 0,05 se considera significativo.