Blocs du nerf pectoral (PEC) pour le placement de dispositifs électroniques implantables cardiovasculaires

Le dispositif électrique implantable cardiovasculaire (CIED) est un terme généralisé désignant les stimulateurs cardiaques, les dispositifs cardiaques implantables (DCI) et les dispositifs de thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT). CRT est une modalité de stimulation cardiaque qui fournit une stimulation simultanée du ventricule gauche (VG) et du ventricule droit (RV) sous forme de stimulation biventriculaire (BiV) (stimulateur cardiaque CRT ou CRT-P), ou par un défibrillateur implantable CRT combiné (CRT). -D). L'indication de l'implantation d'un stimulateur cardiaque chez un patient est une conduction électrique cardiaque anormale telle qu'un dysfonctionnement du nœud sinusal ou un bloc auriculo-ventriculaire de haut grade. Le CRT est indiqué chez les patients présentant une insuffisance cardiaque symptomatique avec bloc de branche gauche. Les patients subissant des CIED présentent souvent de multiples autres comorbidités associées telles qu'une maladie pulmonaire, une maladie rénale chronique, etc., ce qui les expose à un risque élevé de subir ces procédures.

Chaque année, plus de 500 000 CIED sont implantés rien qu’aux États-Unis. Ces procédures sont effectuées de plus en plus fréquemment chez les patients souffrant d'arythmies, d'insuffisance cardiaque et d'autres facteurs de risque de mort subite d'origine cardiaque. L'utilisation d'opioïdes sur ordonnance et l'utilisation persistante d'opioïdes après les procédures CIED restent très élevées. Dans le contexte de la crise actuelle des opioïdes, il existe un besoin croissant de trouver des alternatives pour optimiser la douleur et limiter la consommation d’opioïdes chez la population de patients.

La pratique standard actuelle pour le placement du CIED se fait soit sous anesthésie surveillée (MAC), soit sous anesthésie générale. Le MAC est une sédation et est généralement réalisé à l’aide de benzodiazépines, d’opioïdes et de propofol. Les effets délétères des opioïdes pendant la sédation incluent une atteinte respiratoire ou hémodynamique, en particulier chez cette population de patients à haut risque et à faible réserve. L'anesthésie générale est invasive et nécessite une intubation endotrachéale et une ventilation à pression positive, ce qui peut également compromettre la fonction cardiorespiratoire. Enfin, certains patients souffrant d'obésité ou d'apnée obstructive du sommeil peuvent avoir une faible tolérance à la sédation et à l'utilisation d'opioïdes lors de procédures impliquant un tunnelage de sondes ou une dissection plus profonde des tissus de la paroi thoracique. Malgré la sédation procédurale ou l'anesthésie générale, les patients continuent généralement à avoir besoin d'analgésiques postopératoires en raison de la douleur résiduelle de la procédure.

Les blocs nerveux impliquent l'injection d'un anesthésique local autour des nerfs périphériques ou de leurs branches pour interrompre la douleur et d'autres signaux sensoriels, soulageant ainsi la douleur. Le bloc pectoral ou pectoral est l'un de ces blocs nerveux et a récemment été utilisé pour augmenter les preuves de diverses interventions chirurgicales et procédures sur la paroi thoracique. Peu de rapports de cas dans la population adulte subissant la pose d'un stimulateur cardiaque, d'un DAI et d'un CRT soulignent également l'utilité de ces blocs, en particulier chez les patients gravement malades. Des études préliminaires ont montré des besoins de sédation inférieurs et une satisfaction plus élevée des patients et des procéduralistes quant à l'utilisation du bloc PEC chez ces patients.

De plus, aucune étude à grande échelle n'a évalué l'utilité du blocage des PEC dans cette population de patients subissant une insertion de CIED et il reste nécessaire d'étudier leur utilité dans une étude systématique.

Il y a deux composants dans un bloc Pecs : le bloc Pecs I qui cible les nerfs pectoraux latéraux et médiaux, fournissant les deux muscles pectoraux (majeurs et mineurs), et le bloc Pecs II qui cible la division antérieure et latérale des nerfs intercostaux thoraciques T2-T6, le nerf thoracique long (C5-C7) qui irrigue le muscle grand dentelé antérieur et le nerf thoracodorsal (C6-C8) qui innerve le muscle grand dorsal. Ainsi, la combinaison des blocs Pecs I et II peut fournir une couverture analgésique étendue et a déjà été étudiée pour l'analgésie lors des chirurgies mammaires et également dans les traumatismes thoraciques. Il s'agit d'une option prometteuse compte tenu de son efficacité et de sa facilité d'administration et peut s'avérer être une technique analgésique utile chez les patients subissant une insertion ou un remplacement de CIED. Le bloc est dépourvu des événements indésirables systémiques associés aux opioïdes et des complications hémodynamiques associées à l'anesthésie générale. Il s’agit d’un bloc relativement superficiel et est donc sans danger même chez les patients sous traitement antiplaquettaire. Il pourrait s'avérer utile pour réduire les besoins analgésiques intra-procédure dans le contexte aigu de la douleur postopératoire ainsi que pour prévenir la douleur chronique et a le potentiel de devenir la norme de soins pour l'analgésie dans les procédures CIED.