Bloki nerwu piersiowego (PEC) do umieszczania wszczepialnych urządzeń elektronicznych układu sercowo-naczyniowego

Wszczepialne urządzenie elektryczne układu sercowo-naczyniowego (CIED) to ogólny termin określający rozruszniki serca, wszczepialne urządzenia kardiologiczne (ICD) i urządzenia do terapii resynchronizującej (CRT). CRT to metoda stymulacji serca, która zapewnia jednoczesną stymulację lewej komory (LV) i prawej komory (RV) w ramach stymulacji dwukomorowej (BiV) (rozrusznik CRT lub CRT-P) lub za pomocą kombinowanej stymulacji CRT-wszczepialnego-defibrylatora (CRT -D). Wskazaniem do wszczepienia stymulatora u pacjenta jest nieprawidłowe przewodnictwo elektryczne w sercu, takie jak dysfunkcja węzła zatokowego lub blok przedsionkowo-komorowy dużego stopnia. CRT jest wskazana u pacjentów z objawową niewydolnością serca i blokiem lewej odnogi pęczka Hisa. Pacjenci poddawani CIED często cierpią na wiele innych chorób współistniejących, takich jak choroby płuc, przewlekła choroba nerek itp., co naraża ich na wysokie ryzyko poddania się tym zabiegom.

Każdego roku w samych Stanach Zjednoczonych wszczepia się ponad 500 000 CIED. Zabiegi te są wykonywane coraz częściej u pacjentów z zaburzeniami rytmu, niewydolnością serca i innymi czynnikami ryzyka nagłej śmierci sercowej. Stosowanie opioidów na receptę i ciągłe używanie opioidów po zabiegach CIED pozostaje bardzo wysokie. W kontekście obecnego kryzysu opioidowego rośnie potrzeba znalezienia alternatyw w celu optymalizacji bólu i ograniczenia stosowania opioidów w populacji pacjentów.

Obecna standardowa praktyka w przypadku umieszczania CIED polega na monitorowaniu znieczulenia (MAC) lub znieczuleniu ogólnym. MAC to środek uspokajający, zwykle stosowany przy użyciu benzodiazepin, opioidów i propofolu. Szkodliwe skutki opioidów podczas sedacji obejmują zaburzenia oddechowe lub hemodynamiczne, szczególnie w tej populacji pacjentów wysokiego ryzyka i małej rezerwie. Znieczulenie ogólne jest inwazyjne i wymaga intubacji dotchawiczej i wentylacji dodatnim ciśnieniem, co może również upośledzać funkcję krążeniowo-oddechową. Wreszcie, niektórzy pacjenci z otyłością lub obturacyjnym bezdechem sennym mogą wykazywać niską tolerancję na sedację i stosowanie opioidów podczas zabiegów obejmujących tunelowanie elektrod lub głębsze rozwarstwianie tkanki ściany klatki piersiowej. Pomimo sedacji lub znieczulenia ogólnego po zabiegu pacjenci na ogół nadal wymagają stosowania leków przeciwbólowych ze względu na ból resztkowy po zabiegu.

Blokady nerwów polegają na wstrzyknięciu środka znieczulającego miejscowo wokół nerwów obwodowych lub ich gałęzi w celu przerwania bólu i innych sygnałów czuciowych, łagodząc w ten sposób ból. Blokada mięśnia piersiowego lub Pecsa jest jedną z takich blokad nerwów i ostatnio skutecznie zwiększa liczbę dowodów na zastosowanie różnych operacji i zabiegów na ścianie klatki piersiowej. Nieliczne opisy przypadków dotyczące populacji dorosłych poddawanych rozrusznikowi serca, wszczepieniu ICD lub CRT również podkreślają użyteczność tych blokad, szczególnie u pacjentów w stanie krytycznym. Wstępne badania wykazały mniejsze wymagania dotyczące sedacji oraz większą satysfakcję pacjentów i proceduralistów ze stosowania blokady PEC u tych pacjentów.

Co więcej, nie przeprowadzono dużego badania oceniającego przydatność blokady PEC w tej populacji pacjentów poddawanych wszczepieniu CIED i istnieje potrzeba zbadania ich przydatności w systematycznym badaniu.

Blok Pecs składa się z dwóch elementów: blok Pecs I, który działa na boczny i przyśrodkowy nerw piersiowy, zaopatrując oba mięśnie piersiowe (większy i mniejszy, oraz blok Pecs II, który działa na przedni i boczny podział nerwów międzyżebrowych piersiowych T2-T6, długi nerw piersiowy (C5-C7), który zaopatruje mięsień zębaty przedni i nerw piersiowo-gardłowy (C6-C8), który unerwia mięsień najszerszy grzbietu. Zatem połączenie bloków Pecs I i II może zapewnić szerokie działanie przeciwbólowe i było wcześniej badane pod kątem analgezji w operacjach piersi, a także w urazach klatki piersiowej. Jest to obiecująca opcja, biorąc pod uwagę jej skuteczność i łatwość podawania, i może okazać się użyteczną techniką przeciwbólową u pacjentów poddawanych założeniu lub wymianie CIED. Blokada pozbawiona jest ogólnoustrojowych działań niepożądanych związanych ze stosowaniem opioidów oraz powikłań hemodynamicznych związanych ze znieczuleniem ogólnym. Jest to blokada stosunkowo powierzchowna, dlatego jest bezpieczna nawet u pacjenta stosującego terapię przeciwpłytkową. Może okazać się przydatne w zmniejszaniu zapotrzebowania na śródzabiegowy środek przeciwbólowy w ostrym stanie bólu pooperacyjnego, a także w zapobieganiu bólowi przewlekłemu i może stać się standardem leczenia przeciwbólowego w zabiegach CIED.