Pectoral nervblocks (PEC) för kardiovaskulär implanterbar elektronisk enhetsplacering

Kardiovaskulär implanterbar elektrisk enhet (CIED) är en generaliserad term för pacemakers, implanterbara hjärtenheter (ICD) och enheter för hjärtresynkroniseringsterapi (CRT). CRT är en modalitet av hjärtstimulering som ger samtidig stimulering av vänster ventrikel (LV) och höger ventrikel (RV) som biventrikulär (BiV) stimulering (CRT-pacemaker eller CRT-P), eller av en kombinerad CRT-implanterbar defibrillator (CRT) -D). Indikationen för pacemakerimplantation hos en patient är onormal hjärtelektrisk ledning såsom sinusknutedysfunktion eller höggradigt atrioventrikulärt block. CRT är indicerat för patienter med symtomatisk hjärtsvikt med vänster grenblock. Patienter som genomgår CIED har ofta flera andra associerade komorbiditeter såsom lungsjukdom, kronisk njursjukdom etc. vilket gör att de löper en hög risk att genomgå dessa procedurer.

Varje år implanteras mer än 500 000 CIED enbart i USA. Dessa procedurer görs med ökande frekvens hos patienter med arytmier, hjärtsvikt och andra riskfaktorer för plötslig hjärtdöd. Användning av receptbelagda opioider och ihållande användning av opioider efter CIED-procedurer är fortfarande mycket hög. I samband med den nuvarande opioidkrisen finns det ett växande behov av att hitta alternativ för att optimera smärta och begränsa opioidanvändningen i patientpopulationen.

Den nuvarande standardpraxisen för CIED-placering är antingen under övervakad anestesivård (MAC) eller generell anestesi. MAC är sedering och utförs vanligtvis med bensodiazepiner, opioider och propofol. Skadliga effekter av opioider under sedering inkluderar respiratoriska eller hemodynamiska kompromisser, särskilt i denna högriskpatientpopulation med låg reserv. Generell anestesi är invasiv och kräver endotrakeal intubation och övertrycksventilation, vilket också kan äventyra kardiorespiratorisk funktion. Slutligen kan vissa patienter med fetma eller obstruktiv sömnapné ha låg tolerans mot sedering och opioidanvändning i procedurer som involverar tunnling av ledningar eller djupare bröstväggsvävnadsdissektion. Trots procedurell sedering eller generell anestesi, fortsätter patienter i allmänhet att behöva smärtstillande mediciner postoperativt på grund av kvarvarande smärta från ingreppet.

Nervblockader involverar injektion av lokalbedövningsmedel runt perifera nerver eller deras grenar för att avbryta smärta och andra sensoriska signaler och på så sätt lindra smärta. Pectoralis eller Pecs block är ett sådant nervblock och har nyligen effektivt ökat bevis för olika operationer och procedurer på bröstväggen. Få fallrapporter hos vuxna som genomgår pacemaker-, ICD- och CRT-placering betonar också användbarheten av dessa block, särskilt hos patienter som är kritiskt sjuka. Preliminära studier har visat lägre krav på sedering och högre tillfredsställelse hos patienter och procedurister med användning av PEC-block hos dessa patienter.

Dessutom finns det ingen stor studie som har utvärderat användbarheten av PEC-block i denna patientpopulation som genomgår CIED-insättning och det finns fortfarande ett behov av att undersöka deras användbarhet i en systematisk studie.

Det finns två komponenter till ett Pecs-block: Pecs I-block som riktar sig mot de laterala och mediala bröstnerverna, försörjer båda bröstmusklerna (stor och mindre, och Pecs II-block som riktar sig mot den främre och laterala uppdelningen av de thoracala interkostala nerverna T2-T6, den långa bröstnerven (C5-C7) som försörjer muskeln serratus anterior och den torakodorsala nerven (C6-C8) som innerverar latissimus dorsi-muskeln. Således kan en kombination av både Pecs I- och II-block ge en utbredd analgetisk täckning och har tidigare studerats för analgesi för bröstoperationer och även vid thoraxtrauma. Det är ett lovande alternativ med tanke på dess effektivitet och enkla administrering och kan visa sig vara en användbar analgetisk teknik hos patienter som genomgår CIED-insättning eller ersättning. Blockeringen saknar systemiska biverkningar associerade med opioider och hemodynamiska komplikationer associerade med allmän anestesi. Det är en relativt ytlig blockering och är därför säker även på patienter som behandlas med trombocythämmande behandling. Det kan visa sig vara användbart för att minska behovet av smärtstillande medel inom förfarandet i den akuta situationen av postoperativ smärta samt förebygga kronisk smärta och har potential att bli standardvården för analgesi i CIED-procedurer.