Blocchi dei nervi pettorali (PEC) per il posizionamento di dispositivi elettronici impiantabili cardiovascolari

Dispositivo elettrico impiantabile cardiovascolare (CIED) è un termine generalizzato per pacemaker, dispositivi cardiaci impiantabili (ICD) e dispositivi per terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT). La CRT è una modalità di stimolazione cardiaca che fornisce la stimolazione simultanea del ventricolo sinistro (LV) e del ventricolo destro (RV) come stimolazione biventricolare (BiV) (pacemaker CRT o CRT-P) o mediante un sistema combinato CRT-defibrillatore impiantabile (CRT). -D). L'indicazione per l'impianto di un pacemaker in un paziente è una conduzione elettrica cardiaca anormale come una disfunzione del nodo seno-atriale o un blocco atrioventricolare di alto grado. La CRT è indicata per i pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica con blocco di branca sinistra. I pazienti sottoposti a CIED hanno spesso molteplici altre comorbidità associate come malattie polmonari, malattie renali croniche ecc. che li espongono ad alto rischio di sottoporsi a queste procedure.

Ogni anno, solo negli Stati Uniti, vengono impiantati più di 500.000 CIED. Queste procedure vengono eseguite con crescente frequenza in pazienti con aritmie, insufficienza cardiaca e altri fattori di rischio per morte cardiaca improvvisa. Il consumo di prescrizione di oppioidi e l’uso persistente di oppioidi dopo le procedure CIED rimangono molto elevati. Nel contesto dell’attuale crisi degli oppioidi, c’è una crescente necessità di trovare alternative per ottimizzare il dolore e limitare l’uso di oppioidi nella popolazione dei pazienti.

L'attuale pratica standard per il posizionamento del CIED è in anestesia monitorata (MAC) o in anestesia generale. La MAC è una sedazione e viene solitamente eseguita utilizzando benzodiazepine, oppioidi e propofol. Gli effetti deleteri degli oppioidi durante la sedazione includono la compromissione respiratoria o emodinamica, in particolare in questa popolazione di pazienti ad alto rischio con bassa riserva. L'anestesia generale è invasiva e richiede l'intubazione endotracheale e la ventilazione a pressione positiva, che possono anche compromettere la funzione cardiorespiratoria. Infine, alcuni pazienti con obesità o apnea ostruttiva notturna possono avere una bassa tolleranza alla sedazione e all'uso di oppioidi nelle procedure che comportano il tunneling degli elettrocateteri o la dissezione più profonda del tessuto della parete toracica. Nonostante la sedazione procedurale o l'anestesia generale, i pazienti generalmente continuano a richiedere farmaci antidolorifici nel postoperatorio a causa del dolore residuo della procedura.

I blocchi nervosi comportano l'iniezione di anestetico locale attorno ai nervi periferici o ai loro rami per interrompere il dolore e altri segnali sensoriali alleviando così il dolore. Il blocco pettorale o pettorale è uno di questi blocchi nervosi e recentemente è stato effettivamente sempre più evidente in vari interventi chirurgici e procedure sulla parete toracica. Pochi casi clinici nella popolazione adulta sottoposta a posizionamento di pacemaker, ICD e CRT sottolineano l'utilità di questi blocchi soprattutto nei pazienti critici. Studi preliminari hanno mostrato minori requisiti di sedazione e una maggiore soddisfazione dei pazienti e dei proceduralisti con l'uso del blocco PEC in questi pazienti.

Inoltre, non esiste uno studio ampio che abbia valutato l’utilità del blocco dei PEC in questa popolazione di pazienti sottoposti a inserimento di CIED e rimane la necessità di indagare la loro utilità in uno studio sistematico.

Ci sono due componenti in un blocco Pecs: il blocco Pecs I che prende di mira i nervi pettorali laterali e mediali, fornendo entrambi i muscoli pettorali (maggiore e minore), e il blocco Pecs II che prende di mira la divisione anteriore e laterale dei nervi intercostali toracici T2-T6, il lungo nervo toracico (C5-C7) che fornisce il muscolo dentato anteriore e il nervo toracodorsale (C6-C8) che innerva il muscolo gran dorsale. Pertanto, la combinazione dei blocchi Pecs I e II può fornire una copertura analgesica diffusa ed è stata precedentemente studiata per l'analgesia negli interventi chirurgici al seno e anche nei traumi toracici. Si tratta di un'opzione promettente considerando la sua efficacia e facilità di somministrazione e potrebbe rivelarsi un'utile tecnica analgesica nei pazienti sottoposti a inserimento o sostituzione di CIED. Il blocco è privo degli eventi avversi sistemici associati agli oppioidi e delle complicanze emodinamiche associate all’anestesia generale. Si tratta di un blocco relativamente superficiale e quindi sicuro anche su pazienti in terapia antipiastrinica. Potrebbe rivelarsi utile nel ridurre la necessità di analgesici intra-procedura nel contesto acuto del dolore postoperatorio, nonché nel prevenire il dolore cronico e ha il potenziale per diventare lo standard di cura per l’analgesia nelle procedure CIED.