Bloky prsních nervů (PEC) pro umístění kardiovaskulárního implantovatelného elektronického zařízení

Kardiovaskulární implantabilní elektrické zařízení (CIED) je zobecněný termín pro kardiostimulátory, implantabilní srdeční zařízení (ICD) a zařízení pro srdeční resynchronizační terapii (CRT). CRT je modalita srdeční stimulace, která poskytuje současnou stimulaci levé komory (LV) a pravé komory (RV) jako biventrikulární (BiV) stimulaci (CRT-kardiostimulátor nebo CRT-P) nebo kombinovaný CRT-implantovatelný-defibrilátor (CRT -D). Indikací pro implantaci kardiostimulátoru u pacienta je abnormální srdeční elektrické vedení, jako je dysfunkce sinusového uzlu nebo atrioventrikulární blokáda vysokého stupně. CRT je indikována u pacientů se symptomatickým srdečním selháním s blokádou levého raménka. Pacienti podstupující CIED mají často řadu dalších přidružených komorbidit, jako je plicní onemocnění, chronické onemocnění ledvin atd., což je vystavuje vysokému riziku, že podstoupí tyto postupy.

Každý rok je jen ve Spojených státech implantováno více než 500 000 CIED. Tyto výkony se stále častěji provádějí u pacientů s arytmiemi, srdečním selháním a dalšími rizikovými faktory náhlé srdeční smrti. Spotřeba opioidů na předpis a trvalé užívání opioidů po postupech CIED zůstává velmi vysoké. V souvislosti se současnou opioidní krizí roste potřeba najít alternativy k optimalizaci bolesti a omezení užívání opioidů v populaci pacientů.

Současná standardní praxe pro umístění CIED je buď pod monitorovanou anestezií (MAC) nebo v celkové anestezii. MAC je sedace a obvykle se provádí pomocí benzodiazepinů, opioidů a propofolu. Mezi škodlivé účinky opioidů během sedace patří respirační nebo hemodynamické zhoršení, zejména u této vysoce rizikové populace pacientů s nízkou rezervou. Celková anestezie je invazivní a vyžaduje endotracheální intubaci a ventilaci pozitivním tlakem, což může také ohrozit kardiorespirační funkci. Konečně, někteří pacienti s obezitou nebo obstrukční spánkovou apnoe mohou mít nízkou toleranci k sedaci a užívání opioidů při postupech zahrnujících tunelování elektrod nebo hlubší disekci tkáně hrudní stěny. Navzdory procedurální sedaci nebo celkové anestezii pacienti obecně i nadále po operaci vyžadují léky proti bolesti kvůli reziduální bolesti z výkonu.

Nervové blokády zahrnují injekci lokálního anestetika kolem periferních nervů nebo jejich větví k přerušení bolesti a dalších senzorických signálů a tím ke zmírnění bolesti. Pectoralis nebo Pecs blok je jedním z takových nervových bloků a v poslední době účinně přibývá důkazů pro různé operace a postupy na hrudní stěně. Několik kazuistik u dospělé populace podstupující implantaci kardiostimulátoru, ICD a CRT také zdůrazňuje užitečnost těchto bloků zejména u pacientů, kteří jsou kriticky nemocní. Předběžné studie prokázaly nižší požadavky na sedaci a vyšší spokojenost pacientů a procedurálních lékařů s použitím PEC bloku u těchto pacientů.

Kromě toho neexistuje žádná velká studie, která by hodnotila užitečnost bloku PEC u této populace pacientů podstupujících zavedení CIED, a zůstává potřeba prozkoumat jejich užitečnost v systematické studii.

Blok Pecs má dvě složky: blok Pecs I, který se zaměřuje na laterální a mediální prsní nervy, zásobující oba prsní svaly (velký a malý, a blok Pecs II, který se zaměřuje na přední a boční oddělení hrudních interkostálních nervů T2-T6, dlouhý hrudní nerv (C5-C7), který zásobuje serratus anterior sval, a thoracodorsální nerv (C6-C8), který inervuje m. latissimus dorsi. Kombinace bloků Pecs I a II tedy může poskytnout široké analgetické pokrytí a byla dříve studována pro analgetiku při operacích prsu a také při poranění hrudníku. Je to slibná možnost vzhledem k její účinnosti a snadnému podávání a může se ukázat jako užitečná analgetická technika u pacientů podstupujících zavedení nebo náhradu CIED. Blok je prostý systémových nežádoucích účinků spojených s opioidy a hemodynamických komplikací spojených s celkovou anestezií. Jde o relativně povrchovou blokádu, a proto je bezpečná i pro pacienty na protidestičkové léčbě. Mohlo by se ukázat jako užitečné při snižování potřeby analgetik v rámci procedury v akutním stavu pooperační bolesti a také jako prevence chronické bolesti a má potenciál stát se standardem péče o analgezii v postupech CIED.