Pectorale nerveblokke (PEC'er) til kardiovaskulær implanterbar elektronisk enhedsplacering

Kardiovaskulær implanterbar elektrisk enhed (CIED) er en generel betegnelse for pacemakere, implanterbare hjerteanordninger (ICD'er) og enheder til hjerteresynkroniseringsterapi (CRT). CRT er en modalitet af hjertestimulering, der giver samtidig pacing af venstre ventrikel (LV) og højre ventrikel (RV) som biventrikulær (BiV) pacing (CRT-pacemaker eller CRT-P) eller af en kombineret CRT-implanterbar defibrillator (CRT) -D). Indikationen for pacemakerimplantation hos en patient er unormal hjerte-elektrisk ledning, såsom sinusknudedysfunktion eller højgradig atrioventrikulær blokering. CRT er indiceret til patienter med symptomatisk hjertesvigt med venstre grenblok. Patienter, der gennemgår CIED'er, har ofte flere andre associerede komorbiditeter såsom lungesygdomme, kronisk nyresygdom osv., hvilket placerer dem i en høj risiko for at gennemgå disse procedurer.

Hvert år implanteres mere end 500.000 CIED'er alene i USA. Disse procedurer udføres med stigende hyppighed hos patienter med arytmier, hjertesvigt og andre risikofaktorer for pludselig hjertedød. Opioidbrug og vedvarende brug af opioider efter CIED-procedurer er fortsat meget høj. I forbindelse med den nuværende opioidkrise er der et stigende behov for at finde alternativer til at optimere smerte og begrænse opioidbrug i patientpopulationen.

Den nuværende standardpraksis for CIED-placering er enten under overvåget anæstesibehandling (MAC) eller generel anæstesi. MAC er sedation og udføres normalt ved hjælp af benzodiazepiner, opioider og propofol. Skadelige virkninger af opioider under sedation omfatter respiratorisk eller hæmodynamisk kompromittering, især i denne højrisikopatientpopulation med lav reserve. Generel anæstesi er invasiv og kræver endotracheal intubation og positivt trykventilation, hvilket også kan kompromittere kardiorespiratorisk funktion. Endelig kan nogle patienter med fedme eller obstruktiv søvnapnø have lav tolerance over for sedation og opioidbrug i procedurer, der involverer tunneling af ledninger eller dybere brystvægsvævsdissektion. På trods af procedurel sedation eller generel anæstesi, fortsætter patienter generelt med at have behov for smertestillende medicin postoperativt på grund af resterende smerte fra proceduren.

Nerveblokeringer involverer injektion af lokalbedøvelse omkring perifere nerver eller deres grene for at afbryde smerte og andre sensoriske signaler og dermed lindre smerte. Pectoralis eller Pecs blok er en sådan nerveblok og har for nylig været effektivt i stigende bevis for forskellige operationer og procedurer på brystvæggen. Få case-rapporter i en voksen befolkning, der gennemgår pacemaker-, ICD- og CRT-placering, understreger også nytten af ​​disse blokke, især hos patienter, der er kritisk syge. Foreløbige undersøgelser har vist lavere sedationskrav og højere patient- og proceduretilfredshed med brugen af ​​PEC-blok hos disse patienter.

Desuden er der ingen stor undersøgelse, der har evalueret anvendeligheden af ​​PEC-blok i denne patientpopulation, der gennemgår CIED-indsættelse, og der er fortsat behov for at undersøge deres nytte i en systematisk undersøgelse.

Der er to komponenter til en Pecs-blok: Pecs I-blok, der retter sig mod de laterale og mediale pectorale nerver, der forsyner begge brystmuskler (major og minor, og Pecs II-blok, der retter sig mod den anteriore og laterale opdeling af de thoracale intercostalnerver T2-T6, den lange thoraxnerve (C5-C7) som forsyner serratus anterior muskel og thoracodorsal nerve (C6-C8), som innerverer latissimus dorsi musklen. Kombination af både Pecs I- og II-blokke kan således give en udbredt analgetisk dækning og er tidligere blevet undersøgt for analgesi til brystoperationer og også ved thoraxtraume. Det er en lovende mulighed i betragtning af dets effektivitet og lette administration og kan vise sig at være en nyttig analgetisk teknik hos patienter, der gennemgår CIED-indsættelse eller -erstatning. Blokken er blottet for de systemiske bivirkninger forbundet med opioider og hæmodynamiske komplikationer forbundet med generel anæstesi. Det er en relativt overfladisk blokering og er derfor sikker selv på patienter i blodpladehæmmende behandling. Det kan vise sig at være nyttigt til at reducere behovet for smertestillende intra-procedure i den akutte situation med postoperativ smerte samt forebygge kroniske smerter og har potentialet til at blive standarden for behandling af analgesi i CIED-procedurer.