Pectoral nerveblokker (PEC) for kardiovaskulær implanterbar elektronisk enhetsplassering

Kardiovaskulær implanterbar elektrisk enhet (CIED) er en generell betegnelse for pacemakere, implanterbare hjerteenheter (ICD) og enheter for hjerteresynkroniseringsterapi (CRT). CRT er en modalitet for hjertestimulering som gir samtidig pacing av venstre ventrikkel (LV) og høyre ventrikkel (RV) som biventrikulær (BiV) pacing (CRT-pacemaker eller CRT-P), eller av en kombinert CRT-implanterbar-defibrillator (CRT) -D). Indikasjonen for pacemakerimplantasjon hos en pasient er unormal elektrisk elektrisk ledning i hjertet som sinusknutedysfunksjon eller høygradig atrioventrikulær blokkering. CRT er indisert for pasienter med symptomatisk hjertesvikt med venstre grenblokk. Pasienter som gjennomgår CIED-er har ofte flere andre assosierte komorbiditeter som lungesykdom, kronisk nyresykdom etc. som setter dem i en høy risiko for å gjennomgå disse prosedyrene.

Hvert år blir mer enn 500 000 CIED-er implantert i USA alene. Disse prosedyrene utføres med økende frekvens hos pasienter med arytmier, hjertesvikt og andre risikofaktorer for plutselig hjertedød. Reseptbruk av opioider og vedvarende bruk av opioider etter CIED-prosedyrer er fortsatt svært høy. I sammenheng med dagens opioidkrise er det et økende behov for å finne alternativer for å optimalisere smerte og begrense opioidbruk i pasientpopulasjonen.

Gjeldende standardpraksis for CIED-plassering er enten under overvåket anestesibehandling (MAC) eller generell anestesi. MAC er sedasjon og utføres vanligvis ved bruk av benzodiazepiner, opioider og propofol. Skadelige effekter av opioider under sedasjon inkluderer respiratorisk eller hemodynamisk kompromittering, spesielt i denne høyrisikopasientpopulasjonen med lav reserve. Generell anestesi er invasiv og krever endotrakeal intubasjon og positivt trykkventilasjon, noe som også kan kompromittere kardiorespiratorisk funksjon. Til slutt kan noen pasienter med fedme eller obstruktiv søvnapné ha lav toleranse for sedasjon og opioidbruk i prosedyrer som involverer tunnelering av ledninger eller dypere brystveggvevsdisseksjon. Til tross for prosedyremessig sedasjon eller generell anestesi, fortsetter pasienter generelt å kreve smertestillende medisiner postoperativt på grunn av gjenværende smerte fra prosedyren.

Nerveblokkering involverer injeksjon av lokalbedøvelse rundt perifere nerver eller deres grener for å avbryte smerte og andre sensoriske signaler og dermed lindre smerte. Pectoralis eller Pecs-blokk er en slik nerveblokk og har nylig vært effektivt i økende bevis for ulike operasjoner og prosedyrer på brystveggen. Få kasusrapporter i voksen befolkning som gjennomgår pacemaker-, ICD- og CRT-plassering understreker også nytten av disse blokkene, spesielt hos pasienter som er kritisk syke. Foreløpige studier har vist lavere sedasjonsbehov og høyere pasient- og prosedyretilfredshet med bruk av PEC-blokk hos disse pasientene.

Dessuten er det ingen stor studie som har evaluert nytten av PEC-blokk i denne pasientpopulasjonen som gjennomgår CIED-innsetting, og det er fortsatt et behov for å undersøke nytten i en systematisk studie.

Det er to komponenter til en Pecs-blokk: Pecs I-blokk som retter seg mot de laterale og mediale pectorale nervene, og forsyner begge brystmusklene (major og minor, og Pecs II-blokk som retter seg mot den fremre og laterale deling av de thoracale interkostale nervene T2-T6, den lange thoraxnerven (C5-C7) som forsyner serratus anterior-muskelen og thoracodorsalnerven (C6-C8) som innerverer latissimus dorsi-muskelen. Kombinasjon av både Pecs I- og II-blokker kan således gi en utbredt smertestillende dekning og har tidligere blitt studert for analgesi for brystoperasjoner og også ved thoraxtraumer. Det er et lovende alternativ tatt i betraktning dens effektivitet og enkle administrasjon og kan vise seg å være en nyttig smertestillende teknikk hos pasienter som gjennomgår CIED-innsetting eller -erstatning. Blokken er blottet for systemiske bivirkninger forbundet med opioider og hemodynamiske komplikasjoner forbundet med generell anestesi. Det er en relativt overfladisk blokkering og er derfor trygg selv på pasienter på antiplate-behandling. Det kan vise seg å være nyttig for å redusere behovet for smertestillende intra-prosedyre i akutte omgivelser med postoperative smerter, samt forebygge kroniske smerter, og har potensial til å bli standarden for omsorg for analgesi i CIED-prosedyrer.