Plan interfascial entre le muscle Sartorius et l'artère fémorale (ISAFE) (ISAFE)

Introduction L'arthroplastie totale du genou (PTG) est un traitement efficace pour l'arthrose en phase terminale, avec plus de 75 000 PTG réalisées au Canada chaque année (https://www.cihi.ca/en/hip-and-knee-replacements-in-canada-cjrr -rapport annuel) et un taux d'incidence de 135 pour 100 000 habitants, parmi les pays de l'OCDE, en 2017 (https://www.oecd-ilibrary.org/sites/2fc83b9a-en/index.html?itemId=/content/component/2fc83b9a-en ). Historiquement, la PTG a été associée à un niveau important de douleur postopératoire, qui peut constituer un obstacle à une sortie précoce. Afin d'optimiser l'analgésie et de minimiser la consommation d'opioïdes et ses effets secondaires associés, les techniques d'anesthésie régionale traditionnellement utilisées pour les PTG comprennent des blocs nerveux périphériques tels que les blocs du canal fémoral et adducteur (ACB). Ces blocs fournissent généralement une analgésie supérieure en anesthésiant les nerfs périphériques qui fournissent l'innervation sensorielle au site chirurgical. Plus précisément, l'ACB est d'une grande valeur car il ne provoque pas le bloc moteur de faiblesse du quadriceps fourni par le bloc du nerf fémoral, facilitant ainsi la mobilisation et la sortie précoces du patient. Une technique encore plus récente est également apparue appelée IPACK (infiltration entre l'artère poplitée et la capsule du genou), qui a été utilisée dans certains centres pour remplacer les blocs sciatiques afin de couvrir les douleurs postérieures du genou ressenties par de nombreux patients atteints de PTG, sans affecter la fonction motrice de le bas de la jambe et du pied. Récemment, les blocs continus du canal adducteur (CACB) via un cathéter inséré dans le canal adducteur (ACC) ont commencé à remplacer les blocs à injection unique, car ils prolongent la durée du bloc et offrent une analgésie prolongée. Les études évaluant le CACB le montrent supérieur par rapport au bloc du canal adducteur à injection unique (SACB) pour les patients hospitalisés après une analgésie PTG. Actuellement à Sinai Health, le CACB est devenu la norme de soins pour les patients hospitalisés PTG, tous les patients se voyant proposer systématiquement cette modalité analgésique.

Placer un ACC réussi n'est pas sans risque ni difficulté technique. L'approche d'insertion classique consiste à placer la pointe de l'ACC près du nerf saphène dans la région de la mi-cuisse. La proximité de l'artère fémorale (AF) et de la veine fémorale (FV) avec le nerf saphène augmente le risque de ponction vasculaire et de placement intravasculaire de l'ACC. Plus précisément, la FV est plus profonde et plus difficile à visualiser car elle est compressible, et peut être facilement percée si l'aiguille est manipulée à proximité. La mise en place intraveineuse d'un ACC entraînera une toxicité systémique anesthésique locale (LAST), une complication potentiellement mortelle bien que très rare, et par conséquent, des efforts doivent être faits pour l'éviter à tout prix. Enfin, un obstacle plus courant lors de la mise en place de l'ACC est de s'assurer que le cathéter reste à l'intérieur du canal de l'adducteur. Étant donné que le canal de l'adducteur lui-même est très étroit, l'extrémité du cathéter peut facilement migrer hors du canal avec le mouvement et la mobilisation du patient, ce qui n'entraîne aucun bloc sensoriel et une analgésie inadéquate. Il n'est pas rare que les patients aient initialement un CACB fonctionnel, mais ressentent une douleur de rebond significative les jours postopératoires (POD) 1 ou 2 en raison du délogement du cathéter hors du canal.

Afin de résoudre ces problèmes, nous avons développé une nouvelle approche d'insertion pour l'ACC qui est insérée dans le plan interfascial entre le muscle Sartorius et l'artère fémorale (ISAFE). Dans cette technique, l'aiguille est insérée dans le plan entre le muscle couturier et l'AF. Un cathéter est ensuite enfilé entre l'artère et le muscle, bien loin de la FV. Cela facilite le maintien de l'aiguille à l'écart de la veine et le maintien d'une plus grande longueur de cathéter à l'intérieur du canal de l'adducteur, empêchant ainsi le délogement du cathéter. L'angle d'insertion de l'aiguille est moins profond par rapport à la technique ACC classique, ce qui permet une meilleure visualisation de l'aiguille et évite la FV. Alors que l'aiguille est toujours à proximité de la FA, ce vaisseau est plus facile à visualiser, plus difficile à percer et est beaucoup moins susceptible d'entraîner un LAST.

Bien que la technique ISAFE soit une nouvelle approche passionnante pour l'insertion de l'ACC, elle nécessite encore une évaluation en termes d'efficacité de l'analgésie et de supériorité en termes de réduction du délogement du cathéter.

Signification Il n'y a pas d'essais contrôlés randomisés prospectifs publiés qui comparent les techniques d'insertion pour l'ACC et leurs résultats respectifs en termes de positionnement, de délogement et de sécurité du cathéter. Comme l'ATG est un type de chirurgie fréquent et qu'il est prévu d'augmenter son incidence au cours des prochaines années, il est important d'investiguer sur les interventions susceptibles d'améliorer sa récupération en régime ambulatoire. Une technique analgésique postopératoire qui offre un meilleur contrôle de la douleur, a moins d'effets indésirables, réduit le besoin d'analgésie opioïde et est sûre peut avoir un impact supplémentaire sur la diminution des coûts des soins de santé et peut conduire à une récupération améliorée et à une meilleure qualité de vie.

Objectifs L'objectif principal sera d'évaluer le taux de délogement de l'ACC lors de l'utilisation de l'approche ISAFE pour CACB chez les patients subissant une PTG (en mesurant la consommation cumulée d'opioïdes postopératoires), en comparaison avec la technique d'insertion ACC classique.

L'objectif secondaire est d'évaluer la qualité de l'analgésie mesurée par les scores de douleur et la consommation d'opioïdes, et les complications liées à l'utilisation du cathéter périneural.

Hypothèse L'approche d'insertion ISAFE pour l'ACC chez les patients subissant une PTG conduira à une réduction des taux de délogement du cathéter.

Méthodes Type d'étude Il s'agira d'un essai prospectif contrôlé randomisé, en aveugle pour le patient et l'évaluateur, chez des patients subissant une PTG hospitalisée à Sinai Health. Après l'approbation du comité d'éthique de la recherche de l'hôpital, le recrutement commencera. Les patients seront évalués quant à leur admissibilité à participer et après des informations claires et claires sur les interventions de l'étude, ils autoriseront ou non leur inclusion et la collecte de données, par la signature d'un consentement écrit.

Gestion et interventions périopératoires Les sujets auront leurs chirurgies réservées à l'avance et ils seront soumis à la consultation de pré anesthésie à l'unité de préadmission quelques jours avant la chirurgie. La proposition d'étude sera expliquée aux patients à cette occasion et ils recevront un livret avec les informations sur l'étude ainsi que le formulaire de consentement qu'ils apporteront à la maison pour examen. Ils auront le temps entre l'évaluation pré-anesthésie et la chirurgie (au moins 24 heures) pour examiner et consentir à l'étude.

Les patients seront randomisés dans l'un des deux groupes à l'aide d'un tableau de nombres aléatoires généré par ordinateur. La randomisation se fera avant le début de l'étude et définira quel numéro d'étude sera géré comme groupe d'intervention (approche ISAFE) ou groupe témoin (approche classique). Chaque patient recevra un numéro d'étude suivant l'ordre de son entrée dans l'étude et ce numéro sera déjà lié pour l'un des deux groupes. Des enveloppes fermées seront préparées à l'avance et chacune d'entre elles portera le nom du groupe lié à son numéro d'étude. Une fois le patient inclus, le professionnel qui insère le cathéter vérifiera à l'intérieur de l'enveloppe dans quel groupe le patient est randomisé, afin d'effectuer la technique prévue. Une liste avec les numéros d'étude et la randomisation sera conservée par l'assistant de recherche, sous protection par mot de passe, et ne sera partagée avec d'autres chercheurs qu'une fois le recrutement terminé. Le coordinateur de la recherche et le professionnel qui effectue les évaluations postopératoires du canal de l'adducteur ne sauront pas dans quel groupe chaque patient a été randomisé. Le professionnel qui insère les cathéters ne sera pas en aveugle car il devra savoir quelle approche d'insertion adopter.

Tous les patients recevront la même prise en charge périopératoire. Les patients seront initialement amenés dans une salle de bloc dédiée où une liste de contrôle de sécurité sera effectuée par l'équipe de la salle de bloc. Une surveillance standard de la Société canadienne d'anesthésie sera fournie. Une sédation légère avec du Midazolam 0,5-2 mg et du Fentanyl 25-100 mcg peut être administrée pour l'anxiolyse et l'analgésie. Après un nettoyage correct de la cuisse ipsilatérale, sous technique stérile et guidage échographique (échographe Sonosite Edge II), un bloc du canal adducteur (injection de 15 mL de Ropivacaïne 0,5% avec épinéphrine 1:200 000) et un bloc IPACK (injection de 15 mL de Ropivacaïne 0,25 % avec épinéphrine 1 : 200 000) sera effectuée. Les doses cumulées d'anesthésique local seront calculées de manière préventive pour éviter une dose totale de Ropivacaïne > 3mg/kg. Après les blocs nerveux périphériques, tous les patients recevront une anesthésie rachidienne ou générale standard. Tous les opioïdes peropératoires administrés seront enregistrés. Pendant la période peropératoire, chaque patient recevra de la céfazoline IV 2 g, de l'acide tranexamique 20 mg/kg, de la dexaméthasone 0,1 mg/kg et de l'ondansétron 4 mg. A la fin de l'intervention, les chirurgiens infiltreront le site chirurgical avec 200 mg de Ropivacaïne 0,2%.

Après l'intervention, le patient sera conduit à l'unité de soins post-anesthésiques. À ce moment, un cathéter de bloc canal adducteur continu Arrow® (StimuCath® Continuous Peripheral Nerve Block Catheter) sera inséré à l'aide d'un échographe Sonosite Edge II. Un bolus de 5 à 10 mL de solution saline (NaCl 0,9 %) avec de l'épinéphrine 1 : 200 000 sera administré, après aspiration négative, après l'insertion du cathéter du canal adducteur et le patient sera surveillé pour tout changement de fréquence cardiaque afin d'exclure un cathéter intravasculaire. placement. Le cathéter sera bien fixé avec un dispositif de fixation adhésif pour éviter tout déplacement. Après le placement du cathéter, le cathéter sera aspiré pour vérifier la présence de sang afin de s'assurer qu'il n'y a pas de placement intravasculaire. Le cathéter nerveux périphérique sera connecté à une pompe à perfusion élastomère et perfusera de la Ropivacaïne 0,2 % à un débit de 5 ml/heure, conformément à la pratique standard de Sinai Health pour les patients hospitalisés CACB. Le cathéter du canal adducteur sera placé après la chirurgie dans l'unité de soins post-anesthésiques afin d'éviter le déplacement du cathéter par le garrot de cuisse utilisé en peropératoire. Le cathéter du canal adducteur reste en place et perfuse pendant 48 heures. Les patients sont renvoyés chez eux après avoir atteint les critères de sortie par l'équipe orthopédique responsable, en gardant le cathéter nerveux périphérique avec le même débit de perfusion, s'ils rentrent chez eux avant d'avoir terminé les 48 heures de perfusion. Avant de rentrer chez eux, les patients reçoivent une éducation et des informations écrites (brochure éducative) concernant la surveillance des symptômes de toxicité systémique de l'anesthésique local, les éventuelles complications associées au CABC, y compris une faiblesse musculaire transitoire potentielle, et des instructions sur le retrait du cathéter par le patient après la fin de la perfusion. Cette brochure contient les coordonnées de l'équipe d'anesthésie ou du service de la douleur aiguë, en cas d'événements, d'effets indésirables ou de questions que les patients pourraient avoir au sujet du cathéter nerveux périphérique. Un numéro de téléphone pour contacter chaque patient à son domicile est collecté avant sa sortie et il est suivi par des appels téléphoniques, pendant la période de perfusion. Cela est déjà fait en tant que norme de soins pour toutes les chirurgies d'arthroplastie du genou. Un schéma analgésique oral standard sera prescrit à chaque patient (acétaminophène 650 mg QID, célécoxib 200 mg BID, hydromorphone 1-2 mg PRN Q4Hs).

Taille de l'échantillon La taille de l'échantillon a été calculée sur la base d'une étude précédente indiquant un taux de délogement de l'ACC de 13 %. Cette étude a mesuré le délogement du cathéter au niveau de la peau, nous pensons donc que ce taux sous-estime considérablement le taux de délogement hors du canal adducteur et que les évaluations échographiques auront une sensibilité beaucoup plus élevée pour de tels événements. Les données des pilotes locaux suggèrent qu'en utilisant l'approche ISAFE, les délogements de l'ACC ne sont que de 5 %. En utilisant un taux de délogement du cathéter prévu de 25 % pour l'approche conventionnelle et une réduction attendue du taux de délogement jusqu'à 5 % avec l'approche ISAFE, en considérant α = 0,05 et une puissance de 80 %, 49 sujets seront nécessaires dans chaque groupe pour une total de 98 patients. Pour compenser les abandons anticipés de l'étude, nous prévoyons une inclusion de 100 patients.

Analyse des données de l'étude Les valeurs des variables distribuées normales seront présentées et analysées sous forme de valeurs moyennes + - écart type. Les valeurs des variables distribuées non normales seront présentées et analysées en tant que valeurs médianes et minimales et maximales. Les variables qualitatives seront présentées sous forme de fréquence d'occurrence. Le test statistique à effectuer pourrait être : t-Student, Kruskal-Wallis et Chi-carré. Un logiciel statistique sera utilisé pour l'analyse : SPSS 13.0 pour Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) et GraphPad Prism Version 4.00 pour Windows (GraphPad Software, San Diego, CA, USA).