Plano interfascial entre el músculo sartorio y la arteria FEmoral (ISAFE) (ISAFE)

Introducción La artroplastia total de rodilla (ATR) es un tratamiento eficaz para la osteoartritis en etapa terminal, con más de 75 000 ATR realizadas anualmente en Canadá (https://www.cihi.ca/en/hip-and-knee-replacements-in-canada-cjrr -reporte anual) y una tasa de incidencia de 135 por 100000 habitantes, entre los países de la OCDE, en 2017 (https://www.oecd-ilibrary.org/sites/2fc83b9a-en/index.html?itemId=/content/component/2fc83b9a-en ). Históricamente, la ATR se ha asociado con un nivel significativo de dolor posoperatorio, lo que puede ser una barrera para un alta temprana. Con el fin de optimizar la analgesia y minimizar el consumo de opioides y sus efectos secundarios asociados, las técnicas de anestesia regional utilizadas tradicionalmente para la artroplastia total de rodilla incluyen bloqueos de nervios periféricos, como bloqueos de los canales femoral y aductor (ACB). Estos bloqueos generalmente brindan una analgesia superior al anestesiar los nervios periféricos que suministran inervación sensorial al sitio quirúrgico. Específicamente, el ACB es de gran valor ya que no causa el bloqueo motor por debilidad del cuádriceps que proporciona el bloqueo del nervio femoral, lo que facilita la movilización y el alta tempranas del paciente. También ha surgido una técnica aún más nueva llamada IPACK (infiltración entre la arteria poplítea y la cápsula de la rodilla), que se ha utilizado en algunos centros para reemplazar los bloqueos ciáticos para cubrir el dolor posterior de rodilla que experimentan muchos pacientes con ATR, sin afectar la función motora de la parte inferior de la pierna y el pie. Recientemente, los bloqueos continuos del canal aductor (CACB) a través de un catéter insertado en el canal aductor (ACC) han comenzado a reemplazar los bloqueos de inyección única, ya que extienden la duración del bloqueo y ofrecen una analgesia prolongada. Los estudios que evalúan CACB tienen que ser superior en comparación con el bloqueo del canal aductor de inyección única (SACB) para pacientes hospitalizados después de la analgesia TKA. Actualmente en Sinai Health, CACB se ha convertido en el estándar de atención para pacientes hospitalizados con artroplastia total de rodilla, ya todos los pacientes se les ofrece esta modalidad analgésica de forma rutinaria.

La colocación exitosa de un ACC no está exenta de riesgos o dificultades técnicas. El enfoque de inserción clásico implica colocar la punta del ACC cerca del nervio safeno en el área de la mitad del muslo. La proximidad de la arteria femoral (FA) y la vena femoral (FV) al nervio safeno agrega el riesgo de punción vascular y colocación intravascular del ACC. Específicamente, el FV es más profundo y más difícil de visualizar ya que es comprimible y puede perforarse fácilmente si la aguja se manipula en su proximidad. La colocación de un ACC por vía intravenosa resultará en toxicidad sistémica del anestésico local (LAST), una complicación potencialmente letal aunque muy rara, y por lo tanto se debe hacer un esfuerzo para evitar esto a toda costa. Por último, un obstáculo más habitual a la hora de colocar el ACC es que el catéter quede dentro del canal aductor. Dado que el propio canal aductor es muy estrecho, la punta del catéter puede migrar fácilmente fuera del canal con el movimiento y la movilización del paciente, lo que da como resultado que no haya bloqueo sensorial y una analgesia inadecuada. No es raro que los pacientes inicialmente tengan un CACB que funcione bien, pero que experimenten un dolor de rebote significativo en los días postoperatorios (POD) 1 o 2 debido al desprendimiento del catéter fuera del canal.

Para abordar estos problemas, hemos desarrollado un enfoque de inserción novedoso para ACC que se inserta en el plano interfascial entre el músculo Sartorius y la arteria femoral (ISAFE). En esta técnica, la aguja se inserta en el plano entre el músculo sartorio y la FA. Luego se pasa un catéter entre la arteria y el músculo, bien lejos de la FV. Esto facilita mantener la aguja alejada de la vena y mantener una mayor longitud del catéter dentro del canal aductor, evitando así el desalojo del catéter. El ángulo de inserción de la aguja es menor en comparación con la técnica ACC clásica, lo que permite una mejor visualización de la aguja y evitar la FV. Si bien la aguja todavía está muy cerca de la FA, este vaso es más fácil de visualizar, más difícil de perforar y es mucho menos probable que resulte en LAST.

Si bien la técnica ISAFE es un enfoque novedoso y emocionante para la inserción de ACC, aún requiere evaluación en términos de eficacia analgésica y superioridad en términos de reducción del desalojo del catéter.

Importancia No hay ensayos controlados aleatorios prospectivos publicados que comparen las técnicas de inserción para ACC y sus respectivos resultados en términos de posicionamiento, desalojo y seguridad del catéter. Como la ATR es un tipo de cirugía frecuente y se prevé que aumente su incidencia en los próximos años, es de gran importancia investigar acerca de intervenciones que puedan mejorar su recuperación en régimen ambulatorio. Una técnica analgésica posoperatoria que ofrezca un mejor control del dolor, tenga menos efectos adversos, reduzca el requerimiento de analgesia con opiáceos y sea segura puede tener un impacto adicional en la disminución del costo de la atención médica y puede conducir a una mejor recuperación y una mejor calidad de vida.

Objetivos El objetivo principal será evaluar la tasa de desprendimiento de ACC cuando se utiliza el enfoque ISAFE para CACB en pacientes sometidos a ATR (mediante la medición del consumo de opioides postoperatorio acumulado), en comparación con la técnica clásica de inserción de ACC.

El objetivo secundario es evaluar la calidad de la analgesia medida por las puntuaciones de dolor y el consumo de opioides, y las complicaciones relacionadas con el uso del catéter perineural.

Hipótesis El enfoque de inserción de ISAFE para ACC en pacientes sometidos a ATR conducirá a una reducción de las tasas de desprendimiento del catéter.

Métodos Tipo de estudio Este será un ensayo prospectivo controlado aleatorizado, ciego para el paciente y el evaluador, en pacientes que se someten a una ATR hospitalaria en Sinai Health. Después de la aprobación de la Junta de Ética en Investigación del Hospital, comenzará el reclutamiento. Los pacientes serán evaluados acerca de su elegibilidad para participar y luego de una información clara y clara sobre las intervenciones del estudio, autorizarán o no su inclusión y recolección de datos, mediante la firma de un consentimiento por escrito.

Manejo e intervenciones perioperatorias Los sujetos tendrán sus cirugías reservadas con anticipación y serán remitidos a la consulta de preanestesia en la Unidad de Pre-Admisión unos días antes de la cirugía. En esa ocasión se explicará a los pacientes la propuesta del estudio y se les entregará un cuadernillo con la información del estudio así como el formulario de consentimiento que llevarán a casa para revisar. Tendrán el tiempo entre la evaluación preanestésica y la cirugía (al menos 24 horas) para revisar y consentir el estudio.

Los pacientes serán asignados aleatoriamente a uno de los dos grupos utilizando una tabla de números aleatorios generada por computadora. La aleatorización se realizará antes del inicio del estudio y definirá qué número de estudio se va a manejar como grupo de intervención (enfoque ISAFE) o grupo control (enfoque clásico). Cada paciente recibirá un número de estudio siguiendo el orden de su entrada en el estudio y ese número ya estará vinculado para uno de los dos grupos. Se prepararán con antelación sobres cerrados y cada uno de ellos llevará el nombre del grupo relacionado con su número de estudio. Una vez incluido el paciente, el profesional que inserta el catéter comprobará dentro del sobre a qué grupo se aleatoriza el paciente, para realizar la técnica prevista. El asistente de investigación mantendrá una lista con los números de estudio y la aleatorización, bajo protección de contraseña, y se compartirá con otras investigaciones solo después de que finalice el reclutamiento. El coordinador de investigación y el profesional que realiza las evaluaciones posoperatorias del canal aductor no sabrán a qué grupo se aleatorizó cada paciente. El profesional que inserta los catéteres no estará cegado, ya que necesitará saber qué enfoque de inserción tomar.

Todos los pacientes recibirán el mismo manejo perioperatorio. Inicialmente, los pacientes serán llevados a una sala de bloqueo dedicada donde el equipo de la sala de bloqueo realizará una lista de verificación de seguridad. Se proporcionará el monitoreo estándar de la Sociedad Canadiense de Anestesia. Puede administrarse sedación leve con midazolam 0,5-2 mg y fentanilo 25-100 mcg para ansiolisis y analgesia. Tras una correcta limpieza del muslo ipsilateral, bajo técnica estéril y guiada por ultrasonido (ecógrafo Sonosite Edge II), bloqueo del canal aductor (inyección de 15 mL de Ropivacaína 0,5% con epinefrina 1:200.000) y bloqueo IPACK (inyección de 15 mL de Ropivacaína 0,25% con epinefrina 1:200.000). Las dosis acumuladas de anestésico local se calcularán de forma preventiva para evitar una dosis total de ropivacaína > 3 mg/kg. Después de los bloqueos de los nervios periféricos, todos los pacientes recibirán anestesia general o espinal estándar. Se registrarán todos los opioides intraoperatorios administrados. En el período intraoperatorio, cada paciente recibirá Cefazolina 2g IV, Ácido tranexámico 20mg/kg, Dexametasona 0,1mg/kg y Ondansetrón 4mg. Al finalizar el procedimiento los cirujanos infiltrarán el sitio quirúrgico con 200 mg de Ropivacaína 0,2%.

Después de la cirugía, el paciente será trasladado a la Unidad de Cuidados Postanestésicos. En este momento, se insertará un catéter de bloqueo del canal aductor continuo Arrow® (StimuCath® Continuous Peripheral Nerve Block Catheter) utilizando una máquina de ultrasonido Sonosite Edge II. Se administrará un bolo de 5-10 ml de solución salina (NaCl al 0,9 %) con epinefrina 1:200 000, después de la aspiración negativa, luego de la inserción del catéter en el canal aductor y se controlará al paciente por cualquier cambio en la frecuencia cardíaca para descartar un catéter intravascular. colocación. El catéter se sujetará bien con un dispositivo adhesivo de fijación para evitar desplazamientos. Después de la colocación del catéter, se aspirará el catéter para comprobar si hay sangre y asegurarse de que no haya una colocación intravascular. El catéter de nervio periférico se conectará a una bomba de infusión elastomérica e infundirá ropivacaína al 0,2 % a una velocidad de 5 ml/hora, según la práctica estándar de Sinai Health para CACB para pacientes hospitalizados. El catéter del canal aductor se colocará después de la cirugía en la unidad de cuidados postanestésicos para evitar el desplazamiento del catéter por el torniquete de muslo utilizado intraoperatoriamente. El catéter del canal aductor permanece en su lugar durante 48 horas. Los pacientes son dados de alta a domicilio después de cumplir los criterios de alta por el equipo de ortopedia a cargo, manteniendo el catéter de nervio periférico con la misma velocidad de infusión, si se van a casa antes de completar las 48 horas de infusión. Antes de irse a casa, los pacientes reciben educación e información escrita (folleto educativo) sobre el control de los síntomas de toxicidad sistémica del anestésico local, las posibles complicaciones asociadas con el CABC, incluida la posible debilidad muscular transitoria, e instrucciones sobre cómo retirar el catéter al paciente después de finalizar la infusión. Este folleto contiene información de contacto del equipo de anestesia o Servicio de Dolor Agudo, en caso de cualquier evento, efecto adverso o preguntas que los pacientes puedan tener sobre el catéter de nervio periférico. Se recopila un número de teléfono para contactar a cada paciente en su domicilio antes de que sean dados de alta y se les da seguimiento mediante llamadas telefónicas, durante el período de infusión. Esto ya se hace como tratamiento estándar para todas las cirugías de artroplastia de rodilla. Se prescribirá un esquema estándar de analgésicos orales a todos los pacientes (acetaminofeno 650 mg QID, celecoxib 200 mg BID, hidromorfona 1-2 mg PRN Q4Hs).

Tamaño de la muestra El tamaño de la muestra se calculó en base a estudios previos que arrojan una tasa de desalojo del ACC del 13 %. Este estudio midió el desprendimiento del catéter en la piel, por lo que creemos que esta tasa subestima significativamente la tasa de desprendimiento del canal aductor y que las evaluaciones ecográficas tendrán una sensibilidad mucho mayor para tales eventos. Los datos de pilotos locales sugieren que usando el enfoque ISAFE, los desalojos de ACC son solo del 5%. Utilizando una tasa prevista de desprendimiento del catéter del 25 % para el abordaje convencional y una reducción esperada de la tasa de desprendimiento hasta el 5 % con el abordaje ISAFE, considerando α=0,05 y una potencia del 80 %, se necesitarán 49 sujetos en cada grupo para un total de 98 pacientes. Para compensar los abandonos anticipados del estudio, planeamos una inclusión de 100 pacientes.

Análisis de los datos del estudio Los valores de las variables de distribución normal se presentarán y analizarán como valores medios +- desviación estándar. Los valores de variables distribuidas no normales se presentarán y analizarán como valores medianos y mínimos y máximos. Las variables cualitativas se presentarán como frecuencia de ocurrencia. Las pruebas estadísticas a realizar pueden ser: t-Student, Kruskal-Wallis y Chi-cuadrado. Para el análisis se utilizará software estadístico: SPSS 13.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, EE. UU.) y GraphPad Prism versión 4.00 para Windows (GraphPad Software, San Diego, CA, EE. UU.).