Plano interfascial entre o músculo SArtório e a artéria FEmoral (ISAFE) (ISAFE)

Introdução A artroplastia total do joelho (ATJ) é um tratamento eficaz para osteoartrite em estágio final, com mais de 75.000 ATJ realizadas no Canadá anualmente (https://www.cihi.ca/en/hip-and-knee-replacements-in-canada-cjrr -relatório anual) e uma taxa de incidência de 135 por 100.000 habitantes, entre os países da OCDE, em 2017 (https://www.oecd-ilibrary.org/sites/2fc83b9a-en/index.html?itemId=/content/component/2fc83b9a-en ). Historicamente, a ATJ tem sido associada a um nível significativo de dor pós-operatória, o que pode ser uma barreira para uma alta precoce. A fim de otimizar a analgesia e minimizar o consumo de opioides e seus efeitos colaterais associados, as técnicas de anestesia regional tradicionalmente utilizadas para ATJ incluem bloqueios de nervos periféricos, como bloqueios de canais femorais e adutores (BCA). Esses bloqueios geralmente fornecem analgesia superior ao anestesiar os nervos periféricos que fornecem inervação sensorial ao local da cirurgia. Especificamente, o ACB é de grande valor, pois não causa o bloqueio motor da fraqueza do quadríceps que o bloqueio do nervo femoral fornece, facilitando assim a mobilização e a alta precoce do paciente. Uma técnica ainda mais recente também surgiu chamada IPACK (infiltração entre a artéria poplítea e a cápsula do joelho), que tem sido usada em alguns centros para substituir bloqueios ciáticos para cobrir a dor posterior do joelho experimentada por muitos pacientes com ATJ, sem afetar a função motora de a parte inferior da perna e do pé. Recentemente, os bloqueios contínuos do canal adutor (CACB) por meio de um cateter inserido no canal adutor (ACC) começaram a substituir os bloqueios de injeção única, pois prolongam a duração do bloqueio e oferecem analgesia prolongada. Os estudos avaliando o BCAC o consideram superior quando comparado ao bloqueio do canal adutor (SACB) por injeção única para analgesia pós-ATJ em pacientes internados. Atualmente no Sinai Health, o CACB tornou-se o padrão de atendimento para pacientes internados em ATJ, com todos os pacientes recebendo rotineiramente esta modalidade analgésica.

A colocação de um ACC bem-sucedido não é isenta de riscos ou dificuldades técnicas. A abordagem de inserção clássica envolve a colocação da ponta do ACC perto do nervo safeno na área do meio da coxa. A proximidade da artéria femoral (AF) e da veia femoral (FV) com o nervo safeno aumenta o risco de punção vascular e colocação intravascular do ACC. Especificamente, o FV é mais profundo e mais difícil de visualizar, pois é compressível e pode ser facilmente perfurado se a agulha for manipulada em sua proximidade. A colocação intravenosa de um ACC resultará em toxicidade sistêmica do anestésico local (LAST), uma complicação potencialmente letal, embora muito rara, e, portanto, devem ser feitos esforços para evitá-la a todo custo. Por fim, um obstáculo mais comum na colocação do ACC é garantir que o cateter fique dentro do canal adutor. Como o próprio canal adutor é muito estreito, a ponta do cateter pode facilmente migrar para fora do canal com o movimento e mobilização do paciente, resultando em ausência de bloqueio sensorial e analgesia inadequada. Não é incomum que os pacientes inicialmente tenham um CACB funcionando bem, mas experimentem dor rebote significativa nos dias pós-operatórios (DPO) 1 ou 2 devido ao deslocamento do cateter para fora do canal.

Para abordar essas questões, desenvolvemos uma nova abordagem de inserção para o ACC inserido no plano interfascial entre o músculo Sartorius e a artéria femoral (ISAFE). Nesta técnica, a agulha é inserida no plano entre o músculo sartório e o FA. Um cateter é então inserido entre a artéria e o músculo, bem longe do FV. Isso facilita manter a agulha longe da veia e manter mais comprimento do cateter dentro do canal adutor, evitando assim o deslocamento do cateter. O ângulo de inserção da agulha é mais raso quando comparado à técnica clássica de ACC, permitindo melhor visualização da agulha e evitando o FV. Embora a agulha ainda esteja próxima ao FA, esse vaso é mais fácil de visualizar, mais difícil de perfurar e tem muito menos probabilidade de resultar em LAST.

Embora a técnica ISAFE seja uma nova abordagem empolgante para a inserção do ACC, ela ainda requer avaliação em termos de eficácia analgesia e superioridade em termos de redução do deslocamento do cateter.

Significado Não há estudos prospectivos randomizados controlados publicados que comparem as técnicas de inserção para ACC e seus respectivos resultados em termos de posicionamento, deslocamento e segurança do cateter. Como a ATJ é um tipo de cirurgia frequente e tem previsão de aumento de sua incidência nos próximos anos, há grande importância em investigações sobre intervenções que possam melhorar sua recuperação em regime ambulatorial. Uma técnica analgésica pós-operatória que oferece melhor controle da dor, menos efeitos adversos, reduz a necessidade de analgesia opióide e é segura pode ter um impacto adicional na redução dos custos com saúde e pode levar a uma melhor recuperação e melhor qualidade de vida.

Objetivos O objetivo principal será avaliar a taxa de deslocamento do ACC ao usar a abordagem ISAFE para CACB em pacientes submetidos a ATJ (medindo o consumo cumulativo de opioides no pós-operatório), em comparação com a técnica clássica de inserção do ACC.

O objetivo secundário é avaliar a qualidade da analgesia medida pelos escores de dor e consumo de opioides e complicações relacionadas ao uso do cateter perineural.

Hipótese A abordagem de inserção ISAFE para ACC em pacientes submetidos a ATJ levará a uma redução nas taxas de deslocamento do cateter.

Métodos Tipo de estudo Este será um estudo prospectivo controlado randomizado, cego para paciente e avaliador, em pacientes submetidos a ATJ internados no Sinai Health. Após a aprovação do Conselho de Ética em Pesquisa do Hospital, o recrutamento será iniciado. Os pacientes serão avaliados quanto à sua elegibilidade para participar e, após informações claras e claras sobre as intervenções do estudo, autorizarão ou não sua inclusão e coleta de dados, mediante a assinatura de um termo de consentimento por escrito.

Manejo e intervenções perioperatórias Os sujeitos terão suas cirurgias agendadas com antecedência e serão submetidos à consulta pré-anestésica na Unidade de Pré-Internação alguns dias antes da cirurgia. A proposta do estudo será explicada aos pacientes na ocasião e eles receberão um livreto com as informações sobre o estudo, bem como o termo de consentimento que levarão para casa para análise. Eles terão o tempo entre a avaliação pré-anestésica e a cirurgia (pelo menos 24 horas) para revisar e consentir com o estudo.

Os pacientes serão randomizados para um dos dois grupos usando uma tabela de números aleatórios gerada por computador. A randomização será feita antes do início do estudo e definirá qual número de estudos será gerenciado como grupo intervenção (abordagem ISAFE) ou grupo controle (abordagem clássica). Cada paciente receberá um número de estudo seguindo a ordem de entrada no estudo e esse número já estará vinculado a um dos dois grupos. Envelopes fechados serão preparados previamente e cada um deles terá o nome do grupo relacionado ao seu número de estudo. Uma vez incluído o paciente, o profissional que insere o cateter verificará dentro do envelope para qual grupo o paciente está randomizado, a fim de realizar a técnica prevista. Uma lista com os números dos estudos e a randomização será mantida pelo assistente de pesquisa, sob proteção de senha, e será compartilhada com outras pesquisas somente após o término do recrutamento. O coordenador da pesquisa e o profissional que realiza as avaliações pós-operatórias do canal adutor não saberão para qual grupo cada paciente foi randomizado. O profissional que insere os cateteres não ficará cego, pois precisará saber qual abordagem de inserção adotar.

Todos os pacientes receberão o mesmo manejo perioperatório. Os pacientes serão inicialmente levados para uma sala de bloco dedicada, onde uma lista de verificação de segurança será realizada pela equipe da sala de bloco. Monitoramento padrão da Canadian Anesthesia Society será fornecido. Sedação leve com Midazolam 0,5-2mg e Fentanil 25-100mcg pode ser administrada para ansiólise e analgesia. Após adequada limpeza da coxa ipsilateral, sob técnica estéril e guiada por ultrassom (máquina de ultrassom Sonosite Edge II), bloqueio do canal adutor (injeção de 15 mL de Ropivacaína 0,5% com epinefrina 1:200.000) e bloqueio IPACK (injeção de 15 mL de Ropivacaína 0,25% com epinefrina 1:200.000). Doses cumulativas de anestésico local serão calculadas preventivamente para evitar uma dose total de Ropivacaína > 3mg/kg. Após os bloqueios dos nervos periféricos, todos os pacientes receberão anestesia espinhal ou geral padrão. Todos os opioides administrados no intraoperatório serão registrados. No intraoperatório, cada paciente receberá Cefazolina 2g IV, Ácido Tranexâmico 20mg/kg, Dexametasona 0,1mg/kg e Ondansetrona 4mg. Ao final do procedimento os cirurgiões irão infiltrar o sítio cirúrgico com 200 mg de Ropivacaína 0,2%.

Após a cirurgia, o paciente será encaminhado para a Unidade de Recuperação Pós-Anestesia. Neste momento, um cateter de bloqueio de canal adutor contínuo Arrow® (StimuCath® Continuous Peripheral Nerve Block Catheter) será inserido usando uma máquina de ultrassom Sonosite Edge II. Um bolus de 5-10mL de solução salina (NaCl 0,9%) com epinefrina 1:200.000 será administrado, após aspiração negativa, após a inserção do cateter no canal adutor e o paciente será monitorado quanto a qualquer alteração da frequência cardíaca para descartar cateter intravascular colocação. O cateter será bem fixado com um dispositivo de fixação adesiva para evitar deslocamento. Após a colocação do cateter, o cateter será aspirado para verificar se há sangue para garantir que não haja colocação intravascular. O cateter de nervo periférico será conectado a uma bomba de infusão elastomérica e infundirá Ropivacaína 0,2% a uma taxa de 5 ml/hora, de acordo com a prática padrão da Sinai Health para pacientes internados em CACB. O cateter do canal adutor será colocado após a cirurgia na sala de recuperação pós-anestésica, a fim de evitar o deslocamento do cateter pelo torniquete da coxa utilizado no intraoperatório. O cateter do canal adutor permanece no local em infusão por 48 horas. Os pacientes recebem alta para casa após atingirem os critérios de alta pela equipe de ortopedia responsável, mantendo o cateter de nervo periférico com a mesma taxa de infusão, caso voltem para casa antes de completar 48 horas de infusão. Antes de ir para casa, os pacientes recebem educação e informações por escrito (panfleto educacional) sobre o monitoramento dos sintomas de toxicidade sistêmica do anestésico local, possíveis complicações associadas ao CABC, incluindo potencial fraqueza muscular transitória e instruções sobre a remoção do cateter pelo paciente após o término da infusão. Este folheto contém informações de contato da equipe de anestesia ou do Serviço de Dor Aguda, em caso de quaisquer eventos, efeitos adversos ou dúvidas que os pacientes possam ter sobre o cateter de nervo periférico. Um número de telefone para contato com cada paciente em casa é coletado antes de receber alta e é acompanhado por ligações telefônicas, durante o período de infusão. Isso já é feito como padrão de atendimento para todas as cirurgias de artroplastia do joelho. O esquema analgésico oral padrão será prescrito para todos os pacientes (acetaminofeno 650 mg QID, celecoxib 200 mg BID, hidromorfona 1-2 mg PRN Q4Hs).

Tamanho da amostra O tamanho da amostra foi calculado com base em estudo anterior que mostra taxa de deslocamento do ACC de 13%. Este estudo mediu o deslocamento do cateter na pele, então acreditamos que essa taxa subestima significativamente a taxa de deslocamento para fora do canal adutor e que as avaliações ultrassonográficas terão uma sensibilidade muito maior para tais eventos. Os dados do piloto local sugerem que, usando a abordagem ISAFE, os deslocamentos do ACC são de apenas 5%. Usando uma taxa prevista de deslocamento do cateter de 25% para a abordagem convencional, e uma redução esperada da taxa de deslocamento para 5% com a abordagem ISAFE, considerando α=0,05 e um poder de 80%, serão necessários 49 indivíduos em cada grupo para um total de 98 pacientes. Para compensar as desistências antecipadas do estudo, planejamos a inclusão de 100 pacientes.

Análise dos dados do estudo Os valores das variáveis ​​distribuídas normais serão apresentados e analisados ​​como valores médios +- desvio padrão. Os valores das variáveis ​​distribuídas não normais serão apresentados e analisados ​​como mediana e valores mínimos e máximos. As variáveis ​​qualitativas serão apresentadas como frequência de ocorrência. Os testes estatísticos a serem realizados podem ser: t-Student, Kruskal-Wallis e Qui-quadrado. Os softwares estatísticos serão usados ​​para análise: SPSS 13.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, EUA) e GraphPad Prism Versão 4.00 para Windows (GraphPad Software, San Diego, CA, EUA).