Moment idéal de l'insertion de la contraception intra-utérine après la prise en charge médicale d'un avortement incomplet du premier trimestre (PAIC)

Justification de l'étude :

Les insertions précoces de CIU après la prise en charge de l'avortement médicamenteux au premier trimestre permettent d'utiliser les ressources humaines limitées dans un contexte à faibles ressources. Des études antérieures ont montré des taux de continuation et une satisfaction des patients plus élevés avec un IUC précoce qu'avec l'insertion standard entre 2 et 4 semaines après le PAC médical. Il n'y a pas non plus besoin d'une contraception de secours avec un IUC précoce tel qu'il est mis en œuvre pour un IUC standard.

Objectif : Comparer les taux d'expulsion et les taux de continuation à six mois entre les insertions précoces de CIU et de DIU standard chez les femmes prises en charge par mPAC après un avortement incomplet du premier trimestre.

Hypothèse nulle : l'insertion précoce du CIU a des taux d'expulsion et d'utilisation continue plus élevés que l'insertion standard après prise en charge médicale chez les femmes ayant subi un avortement incomplet au premier trimestre à six mois dans une marge de non-infériorité de 7,5 %.

Autre hypothèse : l'insertion précoce du CIU a des taux d'expulsion et d'utilisation continue similaires à ceux de l'insertion standard après prise en charge médicale chez les femmes ayant subi un avortement incomplet au premier trimestre à six mois dans une marge de non-infériorité de 7,5 %.

Taille de l'échantillon et puissance calculée : avec un "succès" supposé de 95 % (DIU non expulsés) dans les deux groupes avec une puissance de 90 % et un alpha de 0,05, les enquêteurs auraient besoin de randomiser 905 femmes dans chaque groupe.

En calculant la taille de l'échantillon pour l'échantillonnage aléatoire en grappes, dans une méta-analyse d'Adams, l'ICC médian a été observé à 0,005. Considérant le calcul de la taille de l'échantillon de 1770, Pour 15 grappes (unités), taille moyenne des grappes = 1770/15 = 118 En appliquant la formule, les enquêteurs obtiennent DE = 1,585 Taille globale de l'échantillon = 1770 * 1,585 = 1805 En ajustant pour une perte de 15 % au suivi, on obtient une taille totale de l'échantillon de 2076

Estimation de la taille de l'échantillon pour les taux de continuation à 6 mois :

Shimoni a rapporté une utilisation de six mois à 69 % et 60 % pour les insertions précoces et standard respectivement.

Sur la base d'une marge de non-infériorité de 7,5 %, une taille d'échantillon de 497 est nécessaire. Pour 15 grappes (unités), taille moyenne des grappes = 994/15 = 66 En appliquant la formule, DE = 1,585 Taille globale de l'échantillon = 994 * 1,585 = 1575 Choisir la plus grande taille d'échantillon et 15 % de perte de suivi, ce qui est couramment observé dans les études sur l'avortement. Ainsi, les enquêteurs randomiseront 2 076 femmes.

Randomisation: La séquence de randomisation sera générée à l'aide du progiciel STATA 12 dans un rapport d'allocation de 1: 1 en utilisant une taille de bloc permutée de 4, qui variera de manière aléatoire. La randomisation sera effectuée par le Bio-statisticien qui restera avec la liste de randomisation. Ce processus sera accompli avant le début de l'étude. Les investigateurs et assistants de recherche n'auront pas accès à la liste de randomisation.

Dissimulation de l'attribution : des enveloppes numérotées séquentiellement, identiques, opaques et scellées préparées par du personnel autrement non impliqué dans l'essai pour dissimuler l'attribution de contraception intra-utérine pré-spécifiée aux cliniciens, au personnel de recherche et aux participants seront utilisées. Après le dépistage, les femmes qui seront éligibles pour l'IUC seront randomisées pour recevoir l'insertion précoce ou standard de l'IUC par une équipe différente de celle qui a assuré l'attribution.

Insu : L'étude sera une conception ouverte. Choix de la conception de l'étude : L'étude sera un essai de non-infériorité. Inscription : Toutes les femmes ayant subi un avortement incomplet au cours du premier trimestre et pris en charge médicalement avec le Misoprostol seront invitées à être incluses dans l'étude lors de la consultation initiale en ambulatoire. Les femmes recevront des informations orales et écrites détaillées concernant l'étude. Un consentement éclairé sera signé par le médecin traitant et la femme avant la randomisation et toute autre activité liée à l'étude.

Attribution et traitement : des infirmières et des médecins désignés pour l'étude seront responsables du recrutement et de l'examen des participants à l'étude à la clinique externe. Les femmes éligibles seront ensuite randomisées dans l'un ou l'autre : groupe 1 ; insertion précoce ou groupe 2 ; insertion standard.

Les femmes seront libres de choisir entre le Cu-IUD (Nova T, Bayer AG, Berlin, Allemagne) et le LNG-IUS (Mirena H, Bayer AG, Berlin, Allemagne).

Les SAA médicales seront effectuées conformément aux lignes directrices fondées sur des données probantes. Les femmes avec un avortement incomplet du premier trimestre diagnostiqué lors de l'anamnèse et de l'examen clinique recevront Misoprostol 400 mcg par voie sublinguale en une dose unique. Auparavant, deux comprimés d'ibuprofène 200 mg toutes les 8 heures pendant trois jours et deux comprimés de paracétamol 500 mg seront pris par voie orale pendant trois jours. Une analgésie supplémentaire sera disponible en cas de besoin. En tant que prophylaxie contre l'endométrite post-avortement, deux comprimés de métronidazole de 200 mg pris par voie orale toutes les 8 heures pendant cinq jours et un comprimé de doxycycline de 100 mg deux fois par jour pendant cinq jours seront administrés à tous les participants.

Procédure : La femme sera en décubitus dorsal avec ses jambes dans des étriers. Un spéculum sera inséré dans le vagin et un tenaculum placé sur le col de l'utérus pour redresser l'utérus. Un son sera inséré lorsque cela sera jugé approprié dans l'utérus pour mesurer la longueur jusqu'au fond d'œil et ensuite l'IUC sera placé au fond de l'utérus. Les fils seront coupés à 3 centimètres de longueur.

Suivi : Tous les participants seront suivis pendant au moins un an. Des visites de suivi seront programmées à deux semaines, trois, six et douze mois d'insertion IUC. À chaque visite prévue, les participants entreprendront un examen médical et un examen physique standardisés. Si une participante manque une visite prévue de deux semaines, elle sera contactée par téléphone, rappelée de la visite manquée et reprogrammée pour son rendez-vous. Des visites à domicile seront effectuées pour les participants qui seront perdus de vue. À chaque visite, les femmes seront évaluées cliniquement pour un éventuel développement de PID. Ils seront interrogés sur le développement de complications et s'ils ont reçu des médicaments d'autres sources. Des informations sur le retrait du DIU, l'expulsion du DIU, les saignements menstruels abondants ou prolongés ou les menstruations manquées et les effets secondaires hormonaux liés à la progestérone seront vérifiées. Les femmes seront invitées à conserver des notes sur les changements menstruels lors de toutes les visites de suivi.

Plan d'analyse : les variables indépendantes entre les groupes d'insertion précoce et standard seront évaluées pour déterminer si elles sont similaires. La base de données contiendra des informations sur les variables démographiques qui seront analysées par le test U de Mann Whitney. L'expulsion en fonction du temps sera analysée à l'aide d'une analyse de régression de Cox et visualisée par des courbes de Kaplan Meier. De plus, des régressions multivariées qui explorent l'influence des paramètres sur les mesures des résultats et les interactions entre diverses covariables et les résultats primaires et secondaires seront effectuées à l'aide d'une analyse de régression logistique pour les paramètres dichotomiques et après dichotomisation des paramètres continus. Une analyse en intention de traiter ainsi qu'une analyse per protocole seront réalisées.

Rétention des participants dans l'étude : L'équipe de recherche veillera à ce que les participants soient pleinement informés du calendrier de suivi. Un appel téléphonique et un SMS seront toujours utilisés pour rappeler aux participants au moins 72 heures avant leurs visites prévues. Des remboursements de transport seront accordés à tous les participants à l'étude à chaque visite de suivi. Un contact facilement disponible d'une infirmière de l'étude sera proposé à tous les participants plus de 24 heures par semaine pour résoudre tout problème qu'ils auront avec l'intervention ou le processus de l'étude. Un participant sera considéré comme perdu de vue s'il ne respecte pas ses rendez-vous après un mois d'échec de toute tentative de le faire revenir.

Sécurité des données : Toutes les bases de données seront accessibles uniquement par le personnel directement impliqué dans l'étude. Les consentements et les questionnaires seront conservés séparément dans un bureau de recherche fermant à clé. Les participants à l'étude ne seront pas nommément identifiés dans le rapport final.

Surveillance des données : Un comité multidisciplinaire composé d'un pharmacien, d'un gynécologue, d'un travailleur social et d'un membre de l'IRB formera le Data Safety and Monitoring Board (DSMB). Ce comité rendra compte au comité de pilotage qui sera composé du comité doctoral. Pour éviter les conflits d'intérêts, le DSMB n'aura aucun bailleur de fonds ni aucun des membres impliqués dans la mise en œuvre de la recherche. Ils auront accès aux résultats de l'étude et rendront compte au comité de pilotage des résultats d'analyse intermédiaires avec des recommandations sur l'arrêt ou la poursuite de l'étude.

Audit d'essai : Un comité d'experts de l'étude pour superviser le processus de contrôle des données sera constitué. Ce comité travaillera avec des moniteurs, des coordonnateurs d'essais et des enquêteurs. Les moniteurs travailleront également avec les coordonnateurs pour s'assurer que tous les documents requis tels que les formulaires d'autorisation et de correspondance de la CISR, les formulaires de rapport de cas, les formulaires de consentement du patient, les accords d'étude, les formulaires d'événements indésirables, les protocoles d'étude, les formulaires d'autorisation de l'établissement et tous les documents sources tels que les dossiers des patients. sont classés dans un classeur qui peut être facilement récupéré en cas de besoin. Les moniteurs aviseront les équipes au moins quinze jours avant leur visite pour assurer des préparatifs en temps opportun.

Modifications du protocole : en cas de modification des objectifs de l'étude, de changements administratifs majeurs, de la taille de l'échantillon, des avantages potentiels ou des problèmes de sécurité, les IRB seront informés par le chercheur principal de l'étude. Des modifications mineures telles que des changements dans l'administration qui n'affectent pas le déroulement de l'étude seront également communiquées à la discrétion du comité de pilotage sous forme de mémorandum aux IRB.

Confidentialité : Toutes les informations relatives à l'étude seront conservées en toute sécurité sur les sites d'étude. Les dossiers et dossiers des patients seront conservés dans des cabines verrouillables à accès limité. Seuls le comité de pilotage et le DSMB auront pleinement accès aux informations. Les identifiants des patients ne seront jamais conservés avec les résultats de l'étude afin d'assurer la confidentialité de l'étude.

Règles d'arrêt : Une analyse intermédiaire des résultats sera effectuée lorsque 50 % des femmes auront été recrutées. Si les taux d'expulsion dépassent 20 %, l'étude sera arrêtée. Comme recommandé par Korn, lorsque le rapport de risque est égal ou supérieur à la marge de non-infériorité présélectionnée pour notre étude de 7,5 % à 50 % de recrutement, le DSMB arrête l'étude.

Événements indésirables : Tout événement médical indésirable, sans égard à la causalité possible chez un participant à l'étude, sera défini dans notre étude comme un événement indésirable. Tous les événements indésirables seront enregistrés à partir du moment où les participants signent les formulaires de consentement à la sortie de l'hôpital.

Tous les événements indésirables graves seront signalés dans les sept jours ouvrables à l'IRB. Dans les 24 heures suivant la survenue des événements indésirables, les enquêteurs s'efforceront d'établir la relation entre les événements, qu'ils soient inexpliqués ou inattendus, sur la base de la documentation du processus ou du protocole de consentement et des dispositifs intra-utérins post-avortement.

La perforation utérine, la nécessité d'une laparotomie exploratrice après l'insertion d'un dispositif intra-utérin après un avortement, la nécessité d'une transfusion sanguine suite à une hémorragie grave, une hospitalisation de plus de 72 heures, une réaction anaphylactique après l'insertion d'un DIU, une septicémie menaçant le pronostic vital ou des décès seront considérés comme des événements indésirables graves. Les participants présentant des événements indésirables seront pris en charge immédiatement par les équipes de soins des différents établissements conformément aux procédures opérationnelles standard.

Contrôle de la qualité : L'investigateur principal effectuera un essai pendant un mois pour pré-tester tous les instruments d'étude, rationaliser le processus d'inscription, d'attribution et de suivi dans les établissements de santé avant de commencer la collecte de données. Tous les assistants de recherche impliqués dans l'étude suivront une formation sur la conduite de la recherche avant l'étude. Une équipe de coordination sera mise en place pour superviser l'étude et offrir un soutien. Toutes les données remplies ou enregistrées seront vérifiées quotidiennement pour s'assurer qu'elles sont complètes. Un comité de surveillance de la sécurité des données sera formé pour surveiller la sécurité des patients pendant la mise en œuvre de l'ECR.