Tempistica ideale dell'inserimento della contraccezione intrauterina dopo la gestione medica dell'aborto incompleto del primo trimestre (PAIC)

Motivazione dello studio:

Gli inserimenti precoci in IUC dopo la gestione dell'aborto medico del primo trimestre si avvalgono dell'opportunità di utilizzare le risorse umane limitate in un ambiente con risorse limitate. Studi precedenti hanno mostrato tassi di continuazione e soddisfazione del paziente più elevati con IUC precoce rispetto all'inserimento standard tra 2-4 settimane dopo PAC medica. Non c'è nemmeno bisogno di contraccezione di riserva con IUC precoce come implementato per IUC standard.

Obiettivo: confrontare i tassi di espulsione e i tassi di continuazione a sei mesi tra l'inserimento precoce di IUC e IUD standard tra le donne gestite con mPAC dopo l'aborto incompleto del primo trimestre.

Ipotesi nulla: l'inserimento precoce del CU ha tassi di espulsione e uso continuato più elevati rispetto all'inserimento standard dopo la gestione medica tra le donne con aborto incompleto nel primo trimestre a sei mesi entro un margine di non inferiorità del 7,5%.

Ipotesi alternativa: l'inserimento precoce del CU ha tassi di espulsione e uso continuato simili a quelli dell'inserimento standard dopo la gestione medica tra le donne con aborto incompleto nel primo trimestre a sei mesi entro un margine di non inferiorità del 7,5%.

Dimensione del campione e potenza calcolata: con un presunto "successo" del 95% (IUD non espulsi) in entrambi i gruppi con una potenza del 90% e un alfa di 0,05, i ricercatori dovrebbero randomizzare 905 donne in ciascun gruppo.

Calcolo della dimensione del campione per il campionamento randomizzato a grappolo, in una meta-analisi di Adams, l'ICC mediano è stato osservato a 0,005. Considerando il calcolo della dimensione del campione del 1770, per 15 cluster (unità), dimensione media del cluster = 1770/15 = 118 Applicando la formula, i ricercatori ottengono DE = 1,585 Dimensione complessiva del campione = 1770 * 1,585 = 1805 L'aggiustamento per una perdita del 15% al ​​follow-up fornisce una dimensione totale del campione di 2076

Stima della dimensione del campione per i tassi di continuazione a 6 mesi:

Shimoni ha riportato un utilizzo di sei mesi al 69% e al 60% rispettivamente per gli inserimenti precoci e standard.

Sulla base di un margine di non inferiorità del 7,5%, è necessaria una dimensione del campione di 497. Per 15 cluster (unità), dimensione media del cluster = 994/15 = 66 Applicando la formula, DE = 1,585 Dimensione complessiva del campione = 994 * 1,585 = 1575 Scegliere la dimensione del campione più grande e il 15% di perdita da seguire, cosa comunemente osservata negli studi sull'aborto. Pertanto, gli investigatori randomizzeranno 2.076 donne.

Randomizzazione: la sequenza di randomizzazione verrà generata utilizzando il pacchetto software STATA 12 in un rapporto di allocazione 1: 1 utilizzando la dimensione del blocco permutata di 4, che verrà variata in modo casuale. La randomizzazione sarà eseguita dal biostatistico che rimarrà con la lista di randomizzazione. Questo processo sarà completato prima dell'inizio dello studio. Gli investigatori e gli assistenti di ricerca non accederanno all'elenco di randomizzazione.

Occultamento dell'allocazione: verranno utilizzate buste numerate in sequenza, identiche, opache e sigillate preparate da personale altrimenti non coinvolto nello studio per nascondere l'assegnazione pre-specificata della contraccezione intrauterina a medici, personale di ricerca e partecipanti. Dopo lo screening, le donne che saranno idonee per IUC saranno randomizzate per ricevere l'inserimento precoce o standard di IUC da un team diverso da quello che ha garantito l'assegnazione.

Accecante: lo studio sarà un progetto a etichetta aperta. Scelta del disegno dello studio: lo studio sarà uno studio di non inferiorità. Arruolamento: tutte le donne con aborti incompleti del primo trimestre gestiti dal punto di vista medico con Misoprostolo saranno invitate a essere incluse nello studio alla consultazione ambulatoriale iniziale. Le donne riceveranno dettagliate informazioni orali e scritte riguardanti lo studio. Un consenso informato sarà firmato dal medico curante e dalla donna prima della randomizzazione e di qualsiasi altra attività correlata allo studio.

Assegnazione e trattamento: gli infermieri ei medici dello studio designati saranno responsabili del reclutamento e dell'esame dei partecipanti allo studio presso la clinica ambulatoriale. Le donne idonee verranno quindi randomizzate in: Gruppo 1; inserimento precoce o Gruppo 2; inserimento standard.

Le donne saranno libere di scegliere tra Cu-IUD (Nova T, Bayer AG, Berlino, Germania) e LNG-IUS (Mirena H, Bayer AG, Berlino, Germania).

Il PAC medico verrà eseguito secondo le linee guida basate sull'evidenza. Alle donne con aborto incompleto del primo trimestre diagnosticato all'anamnesi e all'esame clinico verrà somministrato Misoprostolo 400 mcg per via sublinguale in dose singola. Prima di questo, due compresse di ibuprofene da 200 mg ogni 8 ore per tre giorni e due compresse di paracetamolo da 500 mg saranno assunte per via orale per tre giorni. Ulteriori analgesici saranno disponibili quando necessario. Come profilassi contro l'endometrite post-aborto, a tutti i partecipanti verranno somministrate due compresse di metronidazolo da 200 mg assunte per via orale ogni 8 ore per cinque giorni e una compressa di doxiciclina da 100 mg due volte al giorno per cinque giorni.

Procedura: la donna sarà in posizione supina con le gambe nelle staffe. Uno speculum verrà inserito nella vagina e un tenaculum posto sulla cervice per raddrizzare l'utero. Un suono verrà inserito quando ritenuto opportuno nell'utero per misurare la lunghezza del fondo e successivamente l'IUC verrà posizionato sul fondo dell'utero. I fili saranno tagliati a 3 centimetri di lunghezza.

Follow-up: tutti i partecipanti saranno seguiti per almeno un anno. Le visite di follow-up saranno programmate a due settimane, tre, sei e dodici mesi dall'inserimento della IUC. Ad ogni visita programmata, i partecipanti effettueranno una storia standardizzata e un esame fisico. Se una partecipante perde una visita programmata entro due settimane, verrà contattata telefonicamente, ricorderà la visita persa e la riprogrammazione dell'appuntamento fatto. Verranno effettuate visite domiciliari per i partecipanti che saranno persi al follow-up. Ad ogni visita, le donne saranno valutate clinicamente per il possibile sviluppo di PID. Verranno chiesti informazioni sullo sviluppo di complicanze e se hanno ricevuto farmaci da altre fonti. Saranno accertate informazioni sulla rimozione dello IUD, sull'espulsione dello IUD, sul sanguinamento mestruale abbondante o prolungato o sui periodi mestruali mancati e sugli effetti collaterali ormonali correlati al progesterone. Alle donne verrà richiesto di prendere appunti sui cambiamenti mestruali in tutte le visite di follow-up.

Piano di analisi: verranno valutate variabili indipendenti tra i gruppi di inserimento Early vs. Standard per determinare se sono simili. Il database conterrà informazioni sulle variabili demografiche che saranno analizzate dal Mann Whitney U-test. L'espulsione in funzione del tempo sarà analizzata mediante analisi di regressione di Cox e visualizzata mediante curve di Kaplan Meier. Inoltre, saranno eseguite regressioni multivariate che esplorano l'influenza dei parametri sulle misure di esito e le interazioni tra varie covariate e risultati primari e secondari utilizzando l'analisi di regressione logistica per parametri dicotomici e dopo la dicotomizzazione di parametri continui. Verrà eseguita un'analisi dell'intenzione di trattare e un'analisi per protocollo.

Conservazione dei partecipanti allo studio: il team di ricerca si assicurerà che i partecipanti siano informati in modo esauriente del programma di follow-up. Verrà sempre utilizzata una telefonata e un messaggio di testo per ricordare ai partecipanti almeno 72 ore prima delle loro visite programmate. I rimborsi per il trasporto saranno concessi a tutti i partecipanti allo studio ad ogni visita di follow-up. A tutti i partecipanti verrà offerto un contatto prontamente disponibile di un infermiere dello studio 24 ore su 24 ogni settimana per affrontare eventuali problemi che avranno con l'intervento o il processo dello studio. Un partecipante sarà considerato come una perdita da seguire se non riesce a onorare i propri appuntamenti dopo un mese da ogni tentativo di farli tornare fallisce.

Sicurezza dei dati: tutti i database saranno accessibili solo al personale direttamente coinvolto nello studio. I consensi ei questionari saranno custoditi separatamente in un ufficio ricerche chiudibile a chiave. I partecipanti allo studio non saranno identificati per nome nella relazione finale.

Monitoraggio dei dati: un comitato multidisciplinare composto da un farmacista, un ginecologo, un assistente sociale e un membro dell'IRB formerà il Comitato per la sicurezza e il monitoraggio dei dati (DSMB). Questo comitato riferirà al comitato direttivo che comprenderà il comitato di dottorato. Per evitare conflitti di interesse, il DSMB non avrà finanziatori o membri coinvolti nell'attuazione della ricerca. Avranno accesso ai risultati dello studio e riferiranno al comitato direttivo, risultati dell'analisi intermedia con raccomandazioni sull'opportunità di interrompere o continuare con lo studio.

Auditing di prova: sarà costituito un comitato di esperti nello studio per sovrintendere al processo di controllo dei dati. Questo comitato lavorerà con i monitor, i coordinatori della sperimentazione e gli investigatori. I monitor lavoreranno anche con i coordinatori per garantire che tutti i documenti richiesti come i moduli di autorizzazione e corrispondenza dell'IRB, i moduli di segnalazione dei casi, i moduli di consenso del paziente, gli accordi di studio, i moduli sugli eventi avversi, i protocolli di studio, i moduli di autorizzazione dell'istituto e tutti i documenti di origine come le cartelle cliniche dei pazienti sono archiviati in un raccoglitore che può essere facilmente recuperato in caso di necessità. Gli ispettori informeranno le squadre almeno due settimane prima della loro visita per garantire una tempestiva preparazione.

Modifiche al protocollo: in caso di eventuali modifiche agli obiettivi dello studio, modifiche amministrative importanti, dimensioni del campione, potenziali benefici o problemi di sicurezza, gli IRB saranno informati dal ricercatore principale dello studio. Modifiche minori come cambiamenti nell'amministrazione che non influenzano lo svolgimento dello studio saranno anch'esse comunicate a discrezione del comitato direttivo come memorandum agli IRB.

Riservatezza: tutte le informazioni relative allo studio saranno mantenute al sicuro presso i siti dello studio. Le cartelle e i registri dei pazienti saranno conservati in cabine chiudibili a chiave con accesso limitato. Solo il comitato direttivo e il DSMB avranno pieno accesso alle informazioni. Gli identificatori dei pazienti non saranno mai conservati con i risultati dello studio per garantire la riservatezza nello studio.

Regole di interruzione: un'analisi intermedia dei risultati verrà eseguita quando il 50 percento delle donne sarà stato assunto. Se i tassi di espulsione superano il 20%, lo studio verrà interrotto. Come raccomandato da Korn, quando l'Hazard ratio eguaglia o supera il margine di non inferiorità preselezionato per il nostro studio del 7,5% al ​​50% di reclutamento, il DSMB interromperà lo studio.

Eventi avversi: qualsiasi evento medico spiacevole senza riguardo alla possibile causalità in un partecipante allo studio, nel nostro studio sarà definito come un evento avverso. Tutti gli eventi avversi verranno registrati dal momento in cui i partecipanti firmano i moduli di consenso alla dimissione dall'ospedale.

Tutti gli eventi avversi gravi saranno segnalati all'IRB entro sette giorni lavorativi. Entro 24 ore dal verificarsi degli eventi avversi, gli investigatori si prefiggeranno di stabilire la relazione tra gli eventi, inspiegabili o imprevisti, sulla base della documentazione nel processo di consenso o nel protocollo e nei dispositivi intrauterini post-aborto.

Perforazione uterina, necessità di laparotomia esplorativa dopo l'inserimento di dispositivi intrauterini post-aborto, necessità di trasfusioni di sangue a seguito di grave emorragia, ricovero ospedaliero superiore a 72 ore, reazione anafilattica dopo l'inserimento di IUD, sepsi pericolosa per la vita o decessi saranno considerati eventi avversi gravi. I partecipanti con eventi avversi saranno gestiti immediatamente dai team di assistenza presso le diverse strutture secondo le procedure operative standard.

Controllo di qualità: il Principal Investigator effettuerà una prova per un mese per pre-testare tutti gli strumenti dello studio, semplificare il processo di arruolamento, assegnazione e follow-up presso le strutture sanitarie prima di iniziare la raccolta dei dati. Tutti gli assistenti di ricerca coinvolti nello studio saranno sottoposti a formazione sulla condotta di ricerca prima dello studio. Verrà istituito un gruppo di coordinamento per supervisionare lo studio e offrire supporto. Tutti i dati compilati o registrati saranno controllati giornalmente per verificarne la completezza. Verrà formato un comitato di monitoraggio della sicurezza dei dati per monitorare la sicurezza del paziente durante l'attuazione dell'RCT.